伽玛刀治疗血管母细胞瘤临床分析hc360慧聪网医疗器械行业频道2003-09-1815:31:23
[摘要]目的探讨伽玛刀（r刀）对血管母细胞瘤的治疗作用。方法应用叩刀治疗血管母细胞瘤17例。12例为单发肿瘤，5例为多发肿瘤，肿瘤总数29个；肿瘤直径6-55mm，平均16mm。照射肿瘤的中心剂量为21.0-50.0Cy，周边剂量为12.0-24.0Cyo
结果17例患者全部获随访，随访时间18-62个月，平均46个月。5例患者症状改善肿瘤缩小；5例症状无明显变化；3例分别于r刀术后18、22、25个月死于肿瘤发展、开颅手术和肾癌；4例分别于r刀术后3、4、29和48个月因症状加重开颅手术切除肿瘤。r刀对血管母细胞瘤的局部控制率：1年为92％；2年为88％；3年为80％；4年为75％。
结论当肿瘤周边剂量为16.0-20.0Cy，r刀能有效控制中小型实质性血管母细胞瘤，但长期疗效有待进一步随访观察。
血管母细胞瘤是一种良性肿瘤，肿瘤实体部分由高度丰富幼嫩的血管组织和肿瘤细胞组成，手术切除时出血多，少数肿瘤不能全切除。有报道血管母细胞瘤对放疗欠敏感，但放射剂量提高时，放疗能延缓肿瘤的复发。为探讨伽玛刀（r刀）治疗这类肿瘤的确切效果，我们从1993年11月-1966年8月对17例血管母细胞瘤患者采用r刀治疗．并对他们进行了随访观察，现将结果报告如下。
资料与方法
1、临床资料：本组男15例，女2例；年龄16.0-61.0岁，平均35.3岁。r刀治疗时，4例患者为原发肿瘤（其中3例7刀术后病理证实），经CT、MRI、DSA联合诊断；13例为术后残留或复发。脑内单发肿瘤12例；多发肿瘤5例（2个肿瘤2例，3个肿瘤、4个肿瘤和6个肿瘤各1例）。肿瘤总数29个。肿瘤直径6.0-55.0mm，平均16.8mm。肿瘤位于脑干内6个，小脑蚓部5个，小脑半球15个，鞍上、左侧颞叶和左侧脑室三角区各1个。4例患者的肿瘤伴囊性变，其余为实质性肿瘤。3例患者为希-林综合征（vonHippel-Lindau，VHL综合征）。
2、症状和体征：8例患者有
共济失调、走路不稳，病灶累及脑干者有半身麻木或相应颅
神经症状；1例合并脊髓血管母细胞瘤者有右下肢不全瘫痪；1例鞍上肿瘤患者有多饮多尿；3例患者以脑
内出血为首发症状，治疗时无症状和体征。
3、治疗方法：患者无须剃发，术前洗头3次，第3次用0.1％的新洁尔灭洗头并吹干。（1）利多卡因局麻下安装LeksellC型立体定向架，然后用增强CT（6例）或增强MRI（11例）进行肿瘤定位扫描。（2）将定位片输入计算机，使用Kula（8例）或LeksellGammaPlan（9例）剂量计划软件进行病灶坐标计算、照射计划设计。照射计划设计完毕，计算机将打印出1份治疗计划书。（3）按照治疗计划书上的坐标，将患者的头部固定在LeksellB型r刀机器上进行治疗。治疗完成后患者无不适感，1-2d后出院。此后每半年或1年复查1次CT或MRI，持续5年。
4、照射剂量：肿瘤中心剂量21.0～50.0Cy，平均33.7Cy；周边剂量12.0-24.0Cy，平均17.6CY。1例患者间隔10个月进行2次r刀治疗。当病灶靠近或累及脑干时，周边剂量相应降低到12.0Cy。
结果
1、随访结果：17例患者均获随访。随访时间18～62个月，平均46个月；14例存活，3例死亡。在14例存活患者中，5例症状改善，走路好转，其中4例（5个）肿瘤缩小，1例单发肿瘤患者r刀术后5年未复查CT或MRI。5例患者症状无变化，其中1例多发肿瘤，r刀术后2年，1个小的肿瘤囊性变消失，1个大的囊性变略有增大，其余肿瘤未见增大；1例36个月后失访。4例患者r刀术后再次开颅手术，其中1例因肿瘤囊性变增大导致症状加重，r刀术后3个月在我院再次手术切除肿瘤结节和囊肿，症状改善，最后1次随访时，患者无不适；1例r刀术后4个月肿瘤囊
性病变增大症状加重，在外院手术切除囊肿，症状好转，但r刀术后2、3、4年，肿瘤多次复发并出现新的肿瘤，进行2次手术切除肿瘤结节和囊肿，1次脑室腹腔分流手术，最后1次随访时，患者仍走路不稳；1例为VHL综合征患者，肿瘤位于左侧颞叶内，r刀术后1年肿瘤开始缩小，患者无不适，但术后29个月
癫痫发作，复查MRI显示肿瘤缩小，但部分肿瘤开始囊性变，患者强烈要求手术，经我院手术切除肿瘤，术后病理证实为血管母细胞瘤；1例患者r刀术后1.5年肿瘤开始缩小，术后48个月，两侧小脑半球出现新的血管母细胞瘤，在我院手术切除右侧小脑半球新的肿瘤，病理证实为血管母细胞瘤，而原r刀治疗的2个肿瘤病灶仍明显小于治疗前。本组死亡3例，1例因肿瘤增大和脑水肿，r刀术后18个月死亡；1例r刀术后症状无加重，肿瘤缩小不明显，22个月时在我院行开颅手术完整切除肿瘤，术后第2天死于手术并发症;例r刀术后25个月死于肾癌，而血管母细胞瘤缩小。r刀对血管母细胞瘤的局部控制率1年为92％（26／28（未增大肿瘤数／肿瘤总数），1例单发肿瘤患者未复查CT或MRl，2年为88％（23／26），3年为80％（21／26），4年为75％（18／24）。
2、病理结果：r刀治疗后4例患者有病理结果．但其中1例肿瘤未经r刀治疗。（1）肿瘤周边剂量20.0CY，r刀术后3个月：肿瘤内血管壁和血窦壁变厚，部分管壁玻璃样变，但没有坏死，血管通畅：
肿瘤细胞减少，部分细胞结构不清。（2）肿瘤固边剂量15.0Cy，叩刀术后22个月：肿瘤组织中心细胞消失，仅留下玻璃样血管支架。组织周边肿瘤细胞稀疏，细胞变性肿胀。在肿瘤组织的边缘，可见少量
有活性肿瘤细胞。（3）肿瘤周边剂量19.0y，r刀术后29个月：肿瘤组织中心坏死液化和微出血．大的血管壁增厚，管壁玻璃样变：小的血管和毛细血管闭塞。在肿瘤的最边缘可见个别形态完整肿瘤细胞。肿瘤周围有胶质增生和纤维化，周围脑组织伴有坏死软化。
讨论
1、r刀对血管母细胞瘤的控制作用：血管母细胞瘤是一良性血管性肿瘤，血供丰富，实质性肿瘤的手术致残率和病死率较高，有时肿瘤不能全切除。由于血管母细胞瘤由幼嫩血管组织和肿瘤细胞组成，边界清楚，也是放射外科的良好适应证。Chandler等报道用放射外科治疗1例第四脑室底的血管母细胞瘤，肿瘤周边剂量15.0Cy，随访2年，肿瘤未见增大，患者无神经系统症状。Niemela等应用叩刀治疗了11例血管母细胞瘤，叩刀术后平均14个月，4个肿瘤结节无变化；术后30个月，6个肿瘤结节缩小；1个肿瘤结节于叩刀术后51个月发生囊性变，需要手术切除囊肿。从本组治疗结果看，Y刀术后5例症状好转和5例症状未加重者，9例肿瘤为实质性，1例伴有囊变，肿瘤周边剂量20.0cy，Y刀术后1年肿瘤开始缩小；2例伴有囊变者，r刀的治疗效果并不理想，肿瘤控制不佳；1例肿瘤体积大（肿瘤最大直径49.0mm），r刀术后18个月，因肿瘤继续增大和脑水肿而死亡；1例较大的肿瘤经2次r刀治疗（间隔10个月），肿瘤控制良好，患者症状无加重；1例多发肿瘤，7刀治疗后2年，其中1个小的囊性变消失，而大的囊性变略有增大。这表明r刀对小的实质性血管母细胞瘤有较好的控制作用，对于肿瘤伴囊性变者，特别是囊性变较大者，虽然肿瘤结节得到完全控制，但不能控制囊性变的增大；此外本组结果提示大肿瘤不适合r刀治疗。
从病理结果看，r刀作用于幼嫩的血管组织如同r刀作用于AVM，被照射的血管壁受损。血管内皮的受损，使成纤维细胞活动增加，结缔组织增生，玻璃样物质在血管内膜下和管壁中层沉积，管壁变厚，管腔狭窄，最终血管闭塞。肿瘤组织周边有纤维组织包裹，使肿瘤纤维化。肿瘤细胞被叩刀照射后出现变性，坏死消失，仅留下玻璃样变的血管支架组织，表明叩刀能够使实质性血管母细胞瘤的血管闭塞，同时杀死肿瘤细胞，达到控制肿瘤生长的作用-肿瘤组织周边因照射剂量小，仍有少量的残存肿瘤细胞，这可能与放射剂量不足（肿瘤周边剂量15.0cy或随访时间短有关。
2、r刀治疗血管母细胞瘤的剂量和副反应：在Niemela等[5]的报道中，前6例患者肿瘤周边照射剂量平均25.0Cy，其余5例周边平均剂量10.0Cy。其中1例周边剂量25.0Cy的患者，r刀治疗后6个月，出现放射性脑水肿，需要脑室腹腔分流术和长时间的类固醇激素治疗。他建议肿瘤周边剂量10.0-15.0Cy，能有效的控制或缩小中小型实质性血管母细胞瘤。然而，Page等[6]应用放射外科治疗4例血管母细胞瘤（VHL综合征），肿瘤周边平均剂量为35CY，平均随访18个月，所有肿瘤及其囊变部分均得到控制。但是1例患者出现放射性脑坏死。Chang等应用X刀治疗13例VHL病的血管母细胞瘤，肿瘤周边的平均剂量为23.0Cy，平均随访43个月、1个肿瘤增大，5个肿瘤消失，其余肿瘤缩小或无变化。本组病例中，肿瘤周边剂量平均17.6CY，除1例实质性肿瘤未得到控制外，其余实质性肿瘤均得到良好控制。10例肿瘤未增大或缩小的患者，其中8例实施周边剂量为17.0～21.0CY。从病理结果看，15.0Cy的放射剂量似乎不能完全杀死肿瘤细胞。这表明周边剂量大于15.0CY，对中小型实质性血管母细胞瘤有中短期良好控制作用。1例患者r刀术后29个月，肿瘤的实体虽然缩小，但肿瘤发生囊性变，其产生机制尚不清楚。本组资料提示，对中小型实质性血管母细胞瘤，肿瘤周边剂量16.0-20.0Cy能有效控制肿瘤生长。肿瘤伴有囊性变者，呷刀对其控制效果不佳，因此宜手术治疗或手术去除囊肿，然后r刀治疗。对于大型血管母细胞瘤，手术切除难度大，可考虑分次（2次）r刀治疗。本组中，1例大型血管母细胞瘤实施2次r刀治疗，周边剂量总和为21CY，治疗后4年肿瘤控制良好。1例脑内多发肿瘤，r刀术后1年症状加重，术后16个月复查MRI显示肿瘤周围水肿及环形强化，提示放射性脑损伤（肿瘤周边剂量24.0CY）。经脱水治疗症状好转。其余患者无不良反应。
综上所述，r刀对中小型实质性血管母细胞瘤有良好的中短期控制作用，其长期疗效有待大宗病例的长期随访。信息来源：王恩敏张南王滨江潘力周良辅陈红戴嘉中蔡佩武
