心悸

心悸概述　　　　所谓心悸，也就是通常所说的心慌，乃是由于人们主观感觉上对心脏跳动的一种不适感觉，心悸可以由于心脏活动的频率节律或收缩强度的改变而导致，也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，后者系因人们对自己心脏活动特别敏感而致，健康人一般仅在剧烈运动精神高度紧张或高度兴奋时才会感觉到心悸，属于正常情况，而在某些病理情况下，如心率过快过慢以及有过早搏动时，患者的主要症状即为心民少数情况下，如心脏神经官能症或过度焦虑的患者，虽然没有心律失常或器质性心脏病，但由于交感神经张力增高，心跳有力，患者也常以心摩而就诊，心悸病因　　　　心悸的病因多种多样，有的是心脏器质性病变，有的是由于功能性的因素所致，临床上须加以鉴别，从而进行不同的诊治，常见的引起心悸的病因有以下几种，　（一）心律失常　　1过早搏动如房性早搏交界性早搏及室性早搏等，　2心动过速如各种原因所致的窦性心动过速阵发性心动过速及快速型心房颤动心房补动等，　3心动过缓窦性心动过缓病态窦房结综合征及高度房室传导阻滞，　　（二）高动力循环状态引起心脏收缩增强　　1生理性如剧烈运动大量烟酒茶的刺激某些药物如阿托品氨茶碱肾上腺素应用等，　　2病理性如高热贫血甲状腺功能亢进低血糖缺氧嗜铬细胞瘤等，　　（三）各种器质性心脏病　如高血压性心脏病风湿性心脏病原发性心肌病及某些先天性心脏病等，　（四）心脏神经官能症，机理　　关于心悸发生的机理目前还不十分清楚，一般认为与心肌收缩力心搏量的变化及患者的精神状态注意力是否集中等多种因素有关，心律失常时患者可因心率过快过缓或出现心律不齐而感到心碎，在高动力循环状态下，由于心肌收缩力增强，心率加快，心搏量也相应增加，使心肌在收缩期紧张度增高，产生心悸，　　另外，植物神经功能紊乱的患者较易出现心悸，如轻度体力活动偶发早搏等情况下即感明显的心悸，而正常情况下只有在剧烈活动或强的精神刺激时人们方可感觉到，且持续时间短，经休息后心悸很快消失，　　患者注意力的集中也常导致心悸的产生，当注意力较集中时，患者较易出现心悸，可能与此时交感神经兴奋性增强，引起心搏量及神经敏感性增强等因素有关，心悸诊断　　　　一病史心悸是许多疾病的一个共同表现，其中有一部分心悸的患者并无器质性病变，因而病史对于心悸的诊断尤为重要，如应仔细询问患者心悸的发生是否与体力活动精神状态以及应用药物等因素有关，若心悸常在轻度体力活动后产生，则病变多为器质性的，应进一步询问既往有无器质性心脏病的病史，若心悸发生在剧烈运动之后，或在应用阿托品等药物之后，则为机体的一种生理反应，另外，心悸发作时间的长短也与病因有关，如突然发生的心悸在短时间内很快消失，但易反复发作，则多与心律失常有关，此时应详细追问心悸发作当时患者的主观感觉，如有无心跳过快过慢或不规则的感觉，是否伴有意识改变及周围循环障碍，以便做出初步的诊断，若患者从幼年时即出现心悸，则多与先天性心血管疾病有关，详细询问病史除对病因有一个初步判断外，还可以了解患者有无其他官能性诉述或表现，对以后的治疗也有很大的帮助，　　二体格检查询问完病史之后，就应有针对性地进行体格检查，如怀疑患者有器质性心脏病时，应重点检查心脏有无病理性体征，即有无心脏杂音心脏增大以及心律改变等，有无血压增高脉压增大水冲脉等心脏以外的心脏病体征，患者的全身情况如精神状态体温有无贫血多汗及甲状腺肿大等也应仔细检查，避免遗漏，三实验室检查　　若怀疑患者有甲状腺功能亢进低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时可进行相关的实验室检查，如测定血清T3T4甲状腺吸碘率血糖血，尿儿茶酚胺等，怀疑贫血时可查血常规，必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片，以进一步明确病因，四器械检查器械检查中最重要的是心电图检查，且方便快捷，患者无痛苦，心电图检查不仅可以发现有无心律失常，还可以发现心律失常的性质，若静息时心电图未发现异常，可嘱患者适当运动，或进行24h动态心电图监测，对于怀疑有器质性心脏病的患者，为进一步明确病因，还可进行心脏多普勒超声检查，以了解心脏病变的性质及严重程度，心悸鉴别诊断　　　　一心律失常1过早搏动过早搏动简称为早搏，分为房性交界性和室性早搏三种，是临床上引起心悸最常见的原因，正常人中有相当一部存在早搏，常在情绪激动劳累消化不良过度吸烟饮酒及饮用大量刺激性饮料后诱发，常以心悸而就诊，心电图检查有时不易发现，动态心电图检查有助于诊断，器质性心脏病患者较易出现早搏，多发生于运动后，且较多表现为频发早搏，如频发室性早搏形成二联律三联律，或出现多源性及多形性早搏，早搏发生时患者常感觉突然心跳增强或心跳暂停，自己摸脉搏时突然漏跳一次，听诊发现心律不规则，第一心音多增强，早搏之后有长的间歇，2心动过速心动过速中常见的为阵发性心动过速，其特点为突然发作突然中止，可持续数秒至数天不等，心律一般为规则的快速的，心率常在160一220次／min之间，发作可由情绪激动饱餐疲劳等因素引起，亦可无明显诱因，其症状轻重与发作时心室率的快慢及持续时间的长短原发病的严重程度有关，轻者仅表现为心悸，重者还可出现烦躁晕厥心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克，　　阵发性心动过速包括室上性和室性两种，前者常见于无器质性心脏病者，用压迫眼球或颈动脉窦的方法可使其中止发作；而后者多见于器质性心脏病患者，且上述方法无效，但明确的诊断有赖于心电图检查，另外，快速型心房颤动也较为常见，多发生于器质性心脏病的基础上，患者主要表现为明显的心悸，可发生心力衰竭，听诊心律极不规则，第一心音强弱不一，脉搏短绌，心电图表现为窦性P波消失，代之以形态不一频率不等的细小的锯齿波，心室率极不规则，3心动过缓当心率过慢时也可以出现心悸，如病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞，诊断主要依靠心电图，二高动力循环状态引起心脏收缩增强而产生的心悸1生理性这一类因素较易发现，如刚刚进行过剧烈运动有大量吸烟饮酒史，或有应用阿托品氨茶碱肾上腺素等药物史，一般情况下上述诱因去除后患者很快恢复正常，心电图及其他检查均正常，诊断不难成立，　　2病理性　　（1）发热：当患者体内存在某种致病菌感染时，随着体温的升高，心率往往也相应增快，此时患者可出现心悸乏力等症状，但随着感染的控制及体温的回落，心悸可慢慢消失，这类心悸的出现并不代表心脏的异常，心电图检查除心率较快外，并无其他异常，（2）贫血：各种原因所致的贫血，若红细胞数目在每立方毫米300万以下血红蛋白在70g／L以下时，均可出现心悸，查体可见患者面色苍白，呈贫血貌，心率增快，心音增强，心尖部及肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，亦可出现毛细血管搏动水冲脉等周围血管征，实验室查示红细胞血红蛋白明显降低，（3）甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进的患者由于基础代谢率增高和交感神经功能亢进，常常出现心率加快心搏增强，且早搏和心房颤动也易出现，因而患者常感心摩，许多患者往往以心悸而就诊，体格检查可发现患者有突眼征甲状腺肿大，有震颤和杂音，第一心音亢进及心动过速等，本病诊断即可成立，另外，临床上还有一部分患者甲状腺功能亢进的症状和体征均不明显，而仅表现为反复发作的心动过速和心房颤动，此时应进一步测定患者血清甲状腺素或基础代谢率，以免漏诊，（4）低血糖症：低血糖症中大多数为功能性，女性多见，少部分为糖尿病患者应用大量胰岛素后，患者表现为面色苍白／心民多汗烦躁等，查体发现心率增快血压偏低，此时抽血测定血糖低于正常，进食后很快症状消失，本病常反复发作，每次持续约15－20min，多发生于餐后2－4h，诊断根据典型的症状，结合血糖测定及进食或静脉注射葡萄糖后很快恢复而确诊，（5）嗜铬细胞瘤：本病主要临床表现为阵发性或持续性血压升高，收缩压往往很高，常达26.6~40kpa（200~300mmHg），发作时突然出现头痛心悸恶心呕吐大汗四肢冰冷等，严重者可发生急性左心衰竭或脑血管意外，表现为阵发性高血压者，一般能早期想到本病的可能，如为持续性血压升高者，须注意和原发性高寒多汗心悸心动过速烦躁消瘦直立性低血压等表现时，尤其是发生于儿童和青年人时，更应考虑到本病，可进一步测定血尿儿茶酚胺，必要时可进行肾上腺CT扫描以协助诊断，三器质性心脏病各种器质性心脏病如风湿性心脏病高血压性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌病及某些先天性心脏病等疾病的患者在出现心脏扩大心力衰竭之后，均可出现心悸，诊断时须结合病史体格检查及一些必要的实验室检查如怀疑风湿性心脏病时检测血沉抗链“o”，怀疑冠状动脉粥样硬化性脏病时检测血脂等等，结合超声心动图进行综合判断，对于一些复杂的病例还可进行心导管检查，详细情况请参阅本章第十八节“心脏增大”，四心脏神经官能症心脏神经官能症也叫做心血管神经官能症神经性血循环衰弱症焦虑性神经官能症等，是以心血管呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征，患者无论从临床上还是病理上均无器质性病变，属于功能性病变，但往往临床症状较多，本病多发生于青年女性，年龄在20－40岁之间，常有心悸胸闷呼吸困难心前区针刺样疼痛及头疼失眠注意力不集中紧张四肢麻木等多种表现，体格检查可见心率增快呼吸加快心音有力，有时可有脉压增大水冲脉枪击音等表现，心电图检查可见窦性心动过速过早搏动或非特异性ST段及T波的变化，X线检查无异常发现，本病是临床上引起心悸的常见原因之一，由于心电图上有时可出现类似心肌缺血的变化，易误诊为病毒性心肌炎和冠状动脉粥样硬化性心脏病，简单的鉴别诊断方法为普蒂洛尔试验，阳性者支持本病的诊断，另外，病毒性心肌炎患者发病前2－4周有一个明显的上呼吸道感染病史，发病4周内血清病毒抗体滴度往往增高4倍以上，心内膜活检可发现心肌的炎性改变；而冠状动脉粥样硬化性心脏病患者一般年龄较大，多在50岁以上，心前区疼痛呈压榨样，或为压迫感，持续时间多在15min之内，合服硝酸甘油可缓解，本病的诊断须本排除器质性心脏病，另外还须注意本病有时伴随器质性心脏病，诊断时必须根据病史临床表现及实验室检查等进行详细的分析判断，以了解器质性心脏病的严重程度以及心脏神经官能症所占据的成分，心悸预防　　　　情志调畅，饮食有节及避免外感六淫邪气，增强体质等是预防本病的关键，积极治疗胸痹心痛痰饮肺胀喘证及痹病等，对预防和治疗心悸发作具有重要意义，　　心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心，应避免惊恐刺激及忧思恼怒等，生活作息要有规律，饮食有节，宜进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低脂低盐饮食，忌烟酒浓茶，轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累不加重症状为度，避免剧烈活动，重症心悸应卧床休息，还应及早发现变证坏病先兆症状，做好急救准备，