狂犬病

狂犬病RabiesRabiesA82恐水症彭文伟：《传染病学・第五版》狂犬病（rabies）又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100％。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》狂犬病（rabies）是由狂犬病病毒所致的急性传染病，为人畜共患传染病。人类多因病畜咬伤而感染。临床表现主要有恐水怕风、咽肌痉挛和进行性瘫痪等，死亡率极高。因恐水症状突出，故本病又称为恐水症。狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性传染病之一，一旦发病，预后极差，病死率可高达100％。陈为民：《人兽共患病》狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性中枢神经系统传染病，是在世界范围广泛分布的一种重要的人兽共患病，其死亡率几乎为100％。全世界每年有4～7万人死于狂犬病，其中90%在亚洲。我国历来狂犬病发病数较多，经常名列世界第二、国内各传染病死亡数第一。原有数据库资料狂犬病病毒引起的自然疫源性传染病，所有温血动物均可受染。人主要通过病兽如狂犬、病猫、病狼等咬伤而感染发病。临床表现为脑脊髓炎，主要有兴奋、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。一旦发病，患者几全部死亡，但预防措施常有效。彭文伟：《传染病学・第五版》狂犬病毒属棒状病毒科（RhabdovirEdae）拉沙病毒属（Lyssavirus），形似子弹，大小约75nm×180nm，病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易为紫外线、季胺化合物、碘酒、高锰酸钾、酒精、甲醛等灭活，加热100℃.2min可灭活。乳鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。狂犬病毒含5种主要蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性；能刺激抗体产生保护性免疫反应。N蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。从自然条件下感染的人或动物体内分离到的病毒称野毒株或街毒株（streetstrain），特点为致病力强。固定毒株（fixedstrain）是街毒株连续在家兔脑内多次传代获得的毒株，特点为毒力减弱，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。陈为民：《人兽共患病》狂犬病病毒属弹状病毒科狂犬病病毒属。以往认为狂犬病是由单一病毒株引起的，近年的研究表明狂犬病病毒属有多个血清型与狂犬病相关，至今已定性的狂犬病毒分为7个基因型：基因1型-古典狂犬病毒（classicalrabiesvirus，RABV）、基因2型-Lagos蝙蝠狂犬病毒、基因3型-Mokola病毒、基因4型-Duvenhage病毒、基因5、6型-两种欧洲蝙蝠狂犬病毒（EuropeanBatLyssavirus，EBLV）和基因7型-澳大利亚蝙蝠狂犬病毒（Australianbatlyssavirus，ABLV）。RABV是一种最常见的狂犬病毒，在世界范围内广泛分布，宿主范围广泛，现在常用疫苗的毒株即属于此类。其他几种狂犬病毒主要发现于蝙蝠。至今发现，除Lagos蝙蝠狂犬病毒外，其他病毒都能导致人类狂犬病。现在的疫苗还不能有效地预防Mokola病毒和Lagos蝙蝠狂犬病毒的感染。2002年在俄国又发现了2种新的蝙蝠狂犬病毒。狂犬病病毒呈子弹状，大小为180×75nm、基因组为11.9kb的不分节段的负链RNA，由核蛋白、磷酸化蛋白和依赖于RNA的RNA聚合酶形成螺旋盘绕的圆柱结构的核衣壳核心。一层基质蛋白覆盖着核衣壳。脂蛋白囊膜是由宿主衍生的镶嵌着狂犬糖蛋白三聚体钉状物的双层脂膜组成。本病毒在pH3～11稳定，可在-70℃或冻干于0～4℃保存时存活多年。用干燥法、紫外线和X射线照射、日光、胰蛋白酶、丙内酯、乙醚和去污剂可迅速灭活狂犬病毒。原有数据库资料本病病毒为RNA型。病毒可在鸡胚、鸭胚、乳鼠及多种组织培养中生长，从自然感染的动物和人中分离出的病毒称为"自然病毒"或"街毒"，街毒通过兔脑多次后成为固定毒。街毒对人的致病力强，固定毒的致病力弱而仍具抗原性，故可用后者制备疫苗。病毒易为日光、紫外线及化学消毒剂杀灭，对寒冷耐受力强，感染组织在4℃和冰冻下可分别保持活力数周和数年。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）传染源：带狂犬病毒的动物是本病的传染源，家畜中以狂犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；野生动物，如蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等，是发达国家和基本控制了犬狂犬病地区的主要传染源。我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，也能传播狂犬病。（二）传播途径：病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵入，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。有报告角膜移植可传播狂犬病。（三）易感人群：人群普遍易感。人被病犬咬伤后的发生率为15％～30％。被病狼咬伤后为50％～60％。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关：1．咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多。2．咬伤的严重性：创口深而大者发病率高。3．局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少。4．衣着厚受染机会少。5．及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低。6．被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）本病在国内发病率较高，可达0.4～l.6/10万人。（二）传染源主要是病犬，占80%～90％，但"健康犬"带毒率高达17％。（三）人类对狂犬病普遍易感，被咬伤后的平均发病率为15％～20％，特别是头面部颈部咬伤后发病机会明显增加。陈为民：《人兽共患病》（一）自然界中带有狂犬病毒的动物可作为狂犬病的传染源、贮存宿主或传播媒介。狂犬病的流行至今没有得到控制，这与自然界中狂犬病毒保存宿主的复杂性密切相关。在过去的50年里，发达国家的狂犬病90％是通过野生动物传播的，特别是臭鼬、狐狸、浣熊、蝙蝠，而通过狗、猫等家畜传播仅占10％。在非发达国家，犬仍然是主要的传染源，也有报道通过老鼠（泰国）、袋鼠（斯里兰卡）传播的人狂犬病。（二）狂犬病通常通过被受染的动物咬伤而感染，但也可能通过被受染的动物抓伤、带病毒的分泌物污染空气，与蝙蝠接触甚至通过器官移植而感染。（三）人类对狂犬病普遍易感。一切温血动物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳类动物最为敏感，禽类则不敏感。在自然界中狂犬病曾见于蝙蝠、犬、猫，狼、狐狸、豺、獾、猪、牛、羊、马、骆驼、熊、鹿、象、野兔、松鼠、鼬鼠等动物。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，致病过程可分三个阶段：1．组织内病毒小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞内小量增殖，在局部可停留1～2周或更久，再侵入近处的末梢神经。2．侵人中枢神经期：病毒沿神经的轴索向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节再大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞。3．向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩展，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱或猝死。（二）病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎。以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。具特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内格里小体（Negribody），为狂犬病毒的集落，最常见于海马及小脑Purkinje细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径3～10μm，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。陈为民：《人兽共患病》狂犬病病毒为嗜神经病毒，其传播是通过快速突触转送发生的。病毒感染后，在入侵部位结缔组织和肌肉组织复制，经过6～90d潜伏期，病毒通过神经肌肉接头或神经感受器侵入外周神经，再沿脊髓到达中枢神经，感染脑干、海马、延脑神经细胞、蒲肯野氏细胞和小脑，引起脊髓、大脑、轴突神经退化以及白质脱髓鞘，导致大脑皮层、中脑以及延脑神经细胞毁坏。然后病毒从中枢神经向周围神经系统，特别是高度受神经所支配的器官扩散，如唾液腺，病毒在唾液腺内大量增殖并可经唾液排出体外。最终疾病进展不可避免地导致全身神经系统的衰竭和死亡。在神经细胞胞浆和蒲肯野氏细胞里，病毒粒子聚集形成胞浆内包涵体，即“内基氏小体”。最新研究揭示，病毒介导的细胞凋亡和T细胞免疫反应是导致神经功能障碍的机制。原有数据库资料中国狂犬病的主要传染源为病犬，人被病犬咬后约15%-20%发病。病兽的唾液中含病毒较多，于发病前数日即有传染性，病毒通过咬伤处进入人体，也可通过抓伤、擦伤等处使人受染。发病与否及潜伏期长短与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄等因素有关；头、颈、手部咬伤后发病较多，潜伏期较短。病毒对神经系统有强大的亲和力，进入人体后沿神经系统传播和扩散，并不出现病毒血症。病毒先在局部横纹肌细胞内少量繁殖，然后排至细胞间隙，侵入附近神经组织，沿传入神经以极慢速度向中枢上行；在脊髓神经节内大量繁殖后，侵入脊髓的相应节段，短时期内即遍布整个神经系统。继又沿传出神经到达许多组织、器官和体液，如唾液腺、角膜、肌肉等。彭文伟：《传染病学・第五版》潜伏期长短不一，5d至19年或更长，一般为1～3个月。典型临床经过分为3期。（一）前驱期：常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续2～4d。（二）兴奋期：表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风。体温常升高（38～40℃）。恐水为本病的特征，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水，或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐。因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。本期约1～3d。（三）麻痹期：患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般6～l8h。本病全病程一般不超过6d。除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型（静型）。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、键反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》本病潜伏期长短不一是本病的特点之一，多在3个月内，平均67天，部分病人超过半年，最长者有报道为19年。本病病程不超过6天，典型病例临床经过可以分3个时期：（一）前驱期：又称为侵袭期，主要是"感冒样症状"，较有价值的症状是伤口及其附近感觉异常，如麻木、痒、蚁走感。本期持续2～4天。（二）兴奋期：主要症状是高度兴奋状态、极度恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿困难、多汗、流涎。多数病人神志清楚，部分病人可以表现出精神失常、谵妄、幻视幻听。本期持续1～3天。（三）麻痹期：患者渐安静，痉挛停止，出现弛缓性瘫痪，肢体多见，面部肌肉多受累，面无表情。呼吸肌受累引起呼吸减弱，脉搏细数，血压下降。多在此期因呼吸循环衰竭死亡，本期持续6～18小时。（四）除上述典型病例外，还有一些病人表现以瘫痪为主，为"麻痹型"，也称为"哑狂犬病"，占20％。特点是发病伊始即出现高热、头痛、呕吐、肢体软瘫、腹胀、二便失禁，呈现出横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹，病变不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程10天，多死于呼吸肌麻痹或球麻痹。本型多见于被蝙蝠咬伤者。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：人类狂犬病临床表现的轻重取决于咬伤范围大小、接触受染的分泌物量以及咬伤部位距离中枢的远近。咬伤部位越多越重，越接近神经中枢（如头、颈），则发病的可能性越大。狂犬病一旦发作，几乎100％死亡。据报道，发作后仅有6例幸存下来。狂犬病临床表现有2种形式：一种为狂躁型，反应剧烈；另一种为麻痹型，反应症状不明显。1．狂躁型：狂躁型占狂犬病的80％～85%（脑炎型），具有典型的恐水、咽肌痉挛、狂躁继而麻痹、昏迷、死亡等症状。临床分为5个时期：（1）潜伏期：10d～l年，一般为20～60d。（2）前驱期：感染后的2～10d，持续ld～2星期。为非特异性的流感样症状：乏力、食欲减退、恐惧不安、低热、头痛、恶心、呕吐；咬伤处感觉异常、疼痛、麻痹。（3）急性神经综合征期：发病后的2～7d。主要表现为：发音与吞咽困难，流涎、复视、眩晕、眼球震颤、烦躁、兴奋、幻听或幻视，狂躁和嗜睡交替出现，恐水伴随咽肌痉挛，深部腱反射亢进，巴氏征阳性，颈项强直。（4）昏迷期：上期发生后7～10d。特征：恐水、呼吸暂停延长，全身肌肉迟缓性瘫痪，癫痫发作、昏迷，最终呼吸循环衰竭。（5）死亡期：瘫痪发生后2～3d。如有呼吸机的支持，可能会延长一些，但几乎不可能恢复。2．麻痹型：较少见，有或没有前驱期，以咬伤部位疼痛、麻痹，高热、头痛起病，患者会很快进入瘫痪期而死亡。（二）动物：1．犬狂犬病的潜伏期为10～60d，潜伏期后的临床表现主要分为狂躁型和抑郁型：（1）狂躁型的病犬患病前期表现为精神沉郁，不愿与人接近，喜欢躲在暗处；食欲异常，吃碎石、木片、泥土等；唾液分泌增多，流涎，吞咽困难。中期表现为高度兴奋并有攻击性，扑咬人兽或者望空捕咬，吠声沙哑。约经1周后发展到晚期，表现明显的麻痹症状，张口垂舌，大量流涎，四肢麻痹而卧地不起，最终因呼吸中枢麻痹或衰竭而死亡。（2）抑郁型的病犬以麻痹症状为主，食欲不振，体温降低，喜欢在暗处昏睡，不理睬主人，2～4d后即死亡。2．其他动物如猫、马、牛、羊、猪、鸡、野生动物等，症状同犬相似，但牛的症状较轻，常被误诊。原有数据库资料本病的潜伏期10天至1年以上不等，整个病程平均约4天。病人可因呼吸肌及吞咽肌痉挛而导致恐水、呼吸困难、吞咽困难、流涎等症状。自主神经系统功能多呈亢进，表现为大汗、心率增快、血压升高、唾液分泌增加等。临床上多数病人呈"脑炎型"或"兴奋型"，除上述症状外尚有怕风、怕光、怕声、烦躁不安、恐怖等；体温常升高，神志大多清晰。少数情况下当延髓、脊髓、脊神经受侵犯时，则可出现各种类型的瘫痪，而上述症状不著，称"瘫痪型"。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）周围血象及脑脊液：白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质可稍增多，糖及氯化物正常。（二）病原学检查：可取病人的唾液、脑脊液、泪液或脑组织接种鼠脑分离病毒。也可取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检找内基小体；或用RT-PCR检测狂犬病毒核酸。任一项阳性时可确诊。（三）病毒抗原抗体检测：1．检测狂犬病毒抗原：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98％。2．检测狂犬病毒抗体：现WHO和美国CDC推荐用快速荧光焦点抑制试验（rapidfluorescentfocusinhibitiontest,RFFIT）检测血清或脑脊液中和抗体。方法快捷，特异性和敏感性均较高。当血清中和抗体阳性但不足以作出诊断时可测CSF中和抗体来确认。国内多采用ELISA检测血清中特异性抗体，主要用于流行病学调查，也可用于证实狂犬病诊断。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）血常规：白细胞总数轻至中度升高，中性粒细胞占0.80以上。（二）脑脊液：可正常，也可有细胞数和蛋白轻度增高。（三）特异性检测：1．免疫荧光试验：从患者唾液、咽部分泌物、尿沉渣、角膜印片可查获狂犬病毒抗原。2．酶联免疫吸附测定：检查狂犬病毒抗原，可供快速诊断。3．病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织接种动物，可分离到狂犬病毒。4．尼基小体：取脑组织印压涂片或病理切片查及尼基小体可确诊。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）外周血白细胞数升高，以中性粒细胞为主。尿中可见蛋白。（二）脑脊液压力增高，细胞数增多，但少于200/μl，主要是淋巴细胞，蛋白质可高达200mg/dL，糖和氯化物正常。（三）发病6天后可从血清中检测到抗狂犬病病毒的中和性抗体，接种疫苗者其中和抗体l0IU，而病人可高达640IU。（四）有实验室条件时，从取自咬伤的局部或者是患者唾液、脑脊液、尿沉渣的标本可进行病毒分离。（五）动物接种或内基小体检查，将患者死后的脑组织悬液接种于2～3周龄的小鼠，阳性者可以发现小鼠在6～8天内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象。10～15天内死亡。小鼠脑内可以发现内基小体。将死者脑组织制成病理切片以Seller染色法和直接免疫荧光检查可发现内基小体。原有数据库资料（一）荧光抗体法可在角膜印片、唾液沉渣中检出病毒抗原。（二）血液：白细胞总数增多，中性粒细胞在80%以上。彭文伟：《传染病学・第五版》依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史。出现典型症状如恐水怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原，病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）流行病学：病前有被狂犬或其他被染狂犬病毒动物咬伤、抓伤或被染狂犬病毒动物分泌物、排泄物污染破损皮肤和粘膜。（二）临床表现：有狂躁型和麻痹型，以前者为常见。1．狂躁型：典型病例分为三期。（1）前驱期：咬伤部位及伤肢感觉异常往往是首发症状，如麻、痛、痒、蚁走感。多数伴有发热、全身不适、纳差、恶心、头痛等症状，逐渐出现恐惧不安，对痛、声、光、风等刺激敏感。（2）兴奋期：恐水、怕风是本期特异性症状。患者见水、闻水声或仅提及饮水即可引起咽肌痉挛，虽渴极也不敢饮水，即使饮后也无法下咽。体温常为38-40℃，大汗、流涎，部分患者可出现精神异常，如幻觉、谵语。本期持续1-3天。（3）麻痹期：痉挛减少或停止，出现弛缓性瘫痪，以肢体软瘫多见，呼吸变慢，心搏微弱，神志不清，可迅速因呼吸或循环衰竭而死亡。本期仅持续6-18小时。2．麻痹型（又称静型或哑型）：此型少见，仅部分患者以高热、头痛、咬伤部位疼痛起病，继而出现四肢麻木、无力、共济失调，麻痹以下肢开始，渐达全身，无兴奋躁动、恐水、怕风或吞咽障碍、痉挛等，意识始终清楚，最终因衰竭而死亡。陈为民：《人兽共患病》狂犬病早期很难进行诊断，容易误诊，尤其是对于活人和动物。对于已在发作阶段的患者，可根据其有无被可疑动物传染源咬伤、抓伤及接触史；以及突出的临床表现如咬伤部位感觉异常、疼痛，兴奋异常，恐水、流涎、咽肌痉挛，全身肌肉瘫痪等作出诊断。病原学检查：包括用免疫荧光法检测死者脑组织Negri小体，取患者皮肤组织、唾液、脑组织，用免疫荧光抗体检测病毒抗原，阳性率约50％～90％。有条件的可使用单克隆抗体、特异核酸探针、或者PCR来对病毒进行鉴定。这些技术还可区分街毒株和疫苗株，甚至可能鉴别街毒的地理来源。也可采用乳鼠脑内接种检测或者细胞培养分离病毒。原有数据库资料（一）有被狗或猫咬伤史，且咬人动物已确定有狂犬病。（二）结合突出的临床表现，如咬伤部位感觉异常、兴奋躁动、恐水怕风、咽喉痉挛、流涎多汗、各种瘫痪等即可作出诊断。（三）免疫荧光试验阳性诊断即可确立。彭文伟：《传染病学・第五版》本病尚需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》需要鉴别的疾病主要有破伤风，病毒性脑膜脑炎，脊髓灰质炎。原有数据库资料狂犬病需与类狂犬病性癔症、狂犬病疫苗接种后脑炎、破伤风等区别。彭文伟：《传染病学・第五版》临床曾应用多种新药如α-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。其病死率达100％。狂犬病发病后以对症综合治疗为主，包括：①单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静。减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。②加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）一般治疗：严格隔离患者于安静的单间，避免一切不必要的刺激，如风、光、声。患者的分泌物和排泄物应严格消毒。加强监护，吸氧。（二）对症治疗：1．镇静：可用镇静剂，甚至麻醉剂。（1）地西泮：10～20mg/次，每4小时或6小时1次。（2）氯丙嗪：50～100mg，肌注或静滴，每6小时或8小时1次；水合氯醛1.5g/次，保留灌肠，必要时6～8小时可重复使用；盐酸氯胺酮，首剂1-2mg/kg，静注，需延长麻醉时间者，每次可追加首次量1/2至全量。2．纠正酸碱平衡，维持水、电解质平衡。有脑水肿者脱水治疗。有心动过速者可用西地兰。咽肌痉挛导致呼吸障碍不能为镇静剂控制者可行气管切开或用人工呼吸机。（三）感染后处理：1．局部伤口处理：（1）立即以20%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗伤口至少半小时（两者不可合用），并挤出污血。伤口不包扎。冲洗后用70%酒精或浓碘酒涂擦局部。（2）抗狂犬病免疫血清伤口及周围局部浸润注射。用量按40U/kg。2．特异性措施：高价免疫血清（HRIG）与疫苗联合应用。高价免疫血清10-20ml肌注或40U/kg一次给予，也可半量肌注，另一半在伤口周围浸润注射，同时用狂犬疫苗接种。凡使用抗狂犬病血清者，首次注射狂犬病疫苗应加倍。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）目前尚无特效的抗狂犬病病毒药物，治疗上以综合治疗为主。（二）注意严格隔离，由接诊医师填报传染病卡。（三）防治病人发作时意外受伤，积极做好对症处理，防治各种并发症。特别注意脑水肿，呼吸、循环衰竭的治疗。（三）被病犬咬伤后及时用20%肥皂水，免疫血清局部注射等方法处理伤口，伤口不宜包扎及缝合。另外应积极做好预防接种的工作。陈为民：《人兽共患病》治疗上主要是对症、支持疗法，严格隔离患者，避免水、风、光、声刺激。一旦潜伏期结束病情发作，即使使用疫苗和狂犬病免疫球蛋白也不能改善预后，死亡率几乎100％。当受到异常兴奋或瘫痪的动物攻击时，或通过其他任何途径暴露于已知的狂犬病动物宿主的人，都应尽早实施暴露后的预防治疗。（一）伤口处理：咬伤后立即分别用20％肥皂水、消毒剂（0.1％新洁尔灭）彻底清洗伤口，再用75％和2％的碘酊反复涂搽。有条件的可使用狂犬病免疫球蛋白在伤口周围浸润注射，不主张缝合伤口，酌情使用抗生素和破伤风抗毒素。（二）疫苗接种：狂犬病疫苗可在7～10d内引起主动免疫反应，并持续2年。国际上流行3种灭活疫苗：人二倍体细胞疫苗（HDCV）、吸附性疫苗（RVA）、纯化鸡胚疫苗（RVA）。我国主要使用原代地鼠肾细胞疫苗（PHKCV），每次2mL，三角肌注射：1．常规暴露第0、3、7、14、30d各1次；2．严重咬伤者第0、1、2、3、4、5、6、10、14、30、90d各1次；3．有既往接种史者第0、3d各1次；4．高危人群暴露前预防第0、7、21或28d各1次，多数主张1年后加强1针，以后每年加强1针，维持有效抗体滴度＞0.5IU/mL。疫苗接种后的主要不良反应有：局部红、肿、痛、痒，少数头痛、眩晕、腹痛、发热、关节痛。（三）狂犬病免疫球蛋白：暴露后预防还可使用人狂犬病免疫球蛋白，能提供快速、被动免疫作用，但只能持续21d。有马和人2种。马狂犬病免疫球蛋白要做皮试。预防剂量：20IU/kg,治疗剂量40IU/kg，肌肉和局部注射各半。主要不良反应有：局部痛肿等。原有数据库资料患者应隔离于安静的单室内。医护人员应戴口罩及胶皮手套以防止受染。保持病人的营养及水、电解质和酸碱平衡，防止继发感染和缺氧，必要时作气管切开。止痉，预防和治疗颅内压增高。具体措施可参阅"破伤风"、"流行性乙型脑炎"等条目。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）管理传染源：以犬的管理为主。已有50多个国家和地区采取捕杀野犬、管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施，已达到消灭或基本消灭了人狂犬病。病死动物应予焚毁或深埋处理。（二）伤口处理：应尽快用20%肥皂水或0.1％苯扎溴铵（季胺类消毒液）反复冲洗至少半小时（季胺类与肥皂水不可合用），力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭，伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。此外，尚要注意预防破伤风及细菌感染。（三）预防接种：1．疫苗接种：疫苗接种可用于暴露后预防，也可用于暴露前预防。我国为狂犬病流行地区，凡被犬咬伤者，或被其它可疑动物咬伤、抓伤者，或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液沾污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防主要用于高危人群，即兽医、山洞探险者，从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。国外经美国FDA批准和广泛使用的细胞培养疫苗有三种。如人二倍体细胞疫苗（HDCV）、吸附狂犬疫苗（RVA）和原代鸡胚细胞疫苗（PCECV）。三种疫苗预防效果相当。均可肌内注射，HDCV还可作皮下注射。国内主要采用地鼠肾细胞疫苗，暴露前预防：接种3次，每次2m1，肌内注射，于0、7、21日进行；2～3年加强注射一次。暴露后预防：共接种3次，每次2ml，肌内注射，于0、3、7、14和30d完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当日至第6d每日一针，随后于10、14、30、90d各注射一针。2．免疫球蛋白注射：有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清。以人抗狂犬病毒免疫球蛋（HRIG）为佳，HRIG用量为20IU/kg，马抗狂犬病毒免疫血清（简称马抗血清）为40IU/kg，总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌内注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。陈为民：《人兽共患病》由于狂犬病一旦发作，几乎无人能够幸免于难，因此对该病的预防就显得尤为重要。近年来，人用和兽用狂犬病疫苗研制取得重大进展，免疫方案和策略也随之更科学更完善，从而大大推进了狂犬病的预防控制。（一）人间狂犬病的防制：扩大暴露前预防免疫，WHO建议不仅要对操作或密切接触狂犬病活毒的易感人群进行暴露前预防免疫外，而且要对以犬为主要媒介的狂犬病严重流行区的人，特别是儿童也应作暴露前的预防免疫。这样当一旦受到狂犬病毒感染时再注射疫苗后可迅速产生中和抗体，这对潜伏期短的病人，可赢得宝贵时间抗击狂犬病病毒。暴露前预防免疫的接种方案为0、7、28d各注射一剂量疫苗。再就是要加强宣传教育工作，使人们避免与野生动物接触。（二）家犬狂犬病的拉制：犬是狂犬病最危险的传播媒介，预防控制人狂犬病的根本是控制犬间狂犬病。控制犬狂犬病的措施可归纳为“管、免、灭、检”4个字，就是管理家犬、免疫家犬、扑杀可疑犬只检疫进出口犬。这是很多国家如英国、日本、美国等控制、消灭狂犬病的经验。1．犬的管理：限制犬的繁殖、控制犬的数量；限制犬的活动范围，限制携犬到公共场所，犬只必须拴养或圈养等；2．犬的免疫：给犬进行狂犬病疫苗免疫，建立犬群的免疫屏障。犬的普遍免疫能有效降低犬间狂犬病的发生，也可降低人间狂犬病的发病。提高犬的免疫接种率可明显增加免疫效果。要成片免疫、长期坚持、持之以恒，才能防止狂犬病的威胁。3．灭犬：经常要扑杀可疑犬只。4．检疫：对进出口的犬只进行检疫，防止狂犬病的输入传播。对无狂犬病或狂犬病已经控制或消灭的国家和地区进口输人的犬只实施严格的检疫是防制狂犬病的关键。（三）野生动物狂犬病的控制：野生动物是狂犬病最底层的储存宿主，人兽狂犬病的源头是野生动物狂犬病，野生动物可直接咬伤人，把狂犬病传给人，也可传播给犬、畜，再传播给人，造成犬间和人间狂犬病的流行。因此，只有控制或消灭了野生动物狂犬病，人类才能最终控制、消灭狂犬病。控制野生动物狂犬病比控制人兽狂犬病的难度更大。捕杀野生动物是根本行不通的，惟一有效的办法是对其实施疫苗免疫。但给野生动物注射疫苗是不可能的，可行的办法是口服兽用狂犬病疫苗。目前已研制成功二种口服疫苗，一种是基因重组疫苗V－RG疫苗；另一种是基因突变减毒活疫苗SAG。疫苗应用的效果取决于疫苗的质量和使用方法如食饵的嗜口性，投放的点、量和频度、投入季节的选择等。近年来，欧洲的一些国家和美国、加拿大等进行了大面积空投疫苗食饵对野生动物免疫，已取得了显著效果，一些投苗地区消灭了狐狂犬病。口服疫苗的大规模应用为控制和消灭野生动物狂犬病，进而彻底控制和消灭狂犬病提供了可能。原有数据库资料犬类管理、疫苗接种、被动免疫、伤口处理等均属预防的重要措施，不可偏废。捕杀所有野犬及无故咬伤多人的家犬。家犬、警犬、实验用犬等均应登记和接种全程狂犬病疫苗。全程疫苗接种和被动免疫适用于下列情况：（一）被野兽如狼、狐等所咬伤。（二）被流行区的狗所咬伤。（三）被下落不明的狗所咬伤。（四）无故遭到狗的袭击而被咬伤等。现多数主张免疫血清和疫苗接种合用，免疫血清有马源和人源两种，国内目前应用者为免疫马血清，被咬伤口应及时以20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵（新洁而灭）或其他季铵类药物彻底清洗，以去除残留于伤口的病毒，此与疫苗接种和被动免疫具同等重要性，不可忽视。因肥皂水可中和季铵类的作用，故两者不可合用。冲洗后涂以75%乙醇或2%-3%碘酒，伤口不宜缝合。原有数据库资料狂犬病是被疯狗等咬伤，疯毒入血攻心，致人发狂，引动肝风。以烦躁，怕风，恐水，畏光，痉挛抽搐，终至瘫痪而危及生命为主要表现的疫病类疾病。（一）破伤风。（二）软脚瘟：初起即有高热，无恐水、畏声，且肌痛明显，瘫痪出现时其他症状大多消失。原有数据库资料（一）风毒犯表证：精神不振，恶风，轻度发热，头痛，食欲不振，畏光、畏声，原伤口处有麻木、瘙痒或虫行感，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。疏风解毒。人参败毒散加大青叶、紫竹根。（二）肝风内动证：闻声则惊或抽搐，甚至闻水声、见水或谈论饮水则咽喉痉挛，烦躁不安，多汗流涎，排尿排便困难，舌红苔白，脉弦。熄风解痉。玉真散加羚羊角、雄黄、蜈蚣等。原有数据库资料（一）严格隔离治疗，保持安静，避光及一切刺激。（二）外治法：1．如有伤口，可用三棱针刺破伤口以泄毒，或以药筒拔火罐以泄毒。2．葱白60g，生甘草15g。煎汤洗伤口处，并外敷玉真散。（三）单方验方：1．乌柏根30g，水煎服。2．扶危散（斑蟊、滑石、雄黄、麝香）。（四）预防：如被疯狗（或疯猫）咬伤，应彻底清洗伤口，并立即接种狂犬疫苗与免疫血清。1．彭文伟：《传染病学・第五版》，人民卫生出版社，2001，P662．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P3043．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P1084．陈为民：《人兽共患病》，湖北科学技术出版社，2006，P3175．原有数据库资料