眼内异物（intraocular foreign bodies）（1）

　　眼内异物（intraocularforeignbodies）是一种特殊的眼外伤，较一般眼球旁穿通伤有更大的危害性。异物进入眼球，除了在受伤时所引起的机械性损伤外，由于异物的存留增加了对眼球的危害。一般来说，眼内异物需要及早诊断，适时手术，以保护眼球和保留视力。眼内异物分为磁性和非磁性两大类。磁性者手术时可用磁铁吸出；非磁性异物中包括其他金属、合金和非金属。非磁性异物的摘出大多比较困难。异物在眼球内的位置，在眼球前段者约占20％，眼球后段者约占80％，其中有10％位于眼球壁。左眼多于右眼，双眼同时有异物存留者约1％。

　　实验室及其他检查

　　眼内异物定位（localizationofintraocularforeignbodies）有以下几种方法：

　　一、检眼镜定位法（ophthalmoscopiclocalization）

　　1、对比定位法：

　　在检眼镜下，以视乳头的直径（平均为1.5mm）作为测量尺度，量出异物距黄斑中心凹几个乳头直径。周边部的异物，则测量其与锯齿缘的距离，然后确定异物所在经线，以时钟方向表示之。周边部的异物须用间接检眼镜或裂隙灯三面镜进行定位。

　　2、视野计定位法：

　　借助于手持式小型视野计，以直接检眼镜测出异物所在的经线和纬线，再计算出其位置，经度不需特殊计算。只把所查出的异物所在的经线换成时钟方向即可，经线与时钟方向的关系（左右眼相同）是：自3点开始，逆时钟方向旋转，即3点为0o；12点为90o；9点为180o；6点为720o.纬线的换算方法有多种，比较准确而实用的是杨沛霖医生的换算表。此表根据经纬线的度数可查出异物与角膜的弧距、弦距、垂距与轴距，并可按此表绘制出一个眼内异物换算记录图，既可换算又可作记录之用。

　　3、漂浮异物的定位

①测定异物与眼球壁间的距离：间接检眼镜可利用立体视而判断异物与眼球壁间的距离大小。用直接检眼镜可以测定其距离的毫米数，方法是分别观察异物附近的视网膜和异物表面，均选用能看清时的最低凹镜或最高凸透镜。由看清两者时所用的镜片度数之差，计算出其间的距离。可按每3D之差相当于1mm的挖值来计算。

　　②了解异物活动度的幅度：当看清异物后，让眼球转向一侧，然后急速转回原位，以观察异物活动的范围。

　　③了解何种体位时异物最接近眼球壁：分别采取坐位、仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、头低位，并结合眼球的上、下、左、右转动，按前述测量距离方法，一一测出异物与眼球壁的距离，比较各个体位时异物的位置，找出异物与眼球壁的距离最远和最近的体位。

　　4、磁性试验：

　　凡用检眼镜能直径看到的异物都可进行磁性试验，以了解异物有无磁性及磁性的大小，并了解异物是否固定及固定的程度。试验时，先看清异物，以手持电磁铁的磁头尖端指向异物。由距眼10cm处开始，由远而近反复开关，以观察异物随电磁铁的开关而同步活动的情况。磁头接触眼球，异物仍不动者，可视力阴性。此时亦可换用巨大电磁铁进行试验。阴性结果说明异物为非磁性或虽为磁性但牢固地固定在眼球壁上，不易摘出。一般需按非磁性异物的摘出方法进行手术。

　　二、X线定位法（X-raylocalization）：

　　X线定位法是眼内异物定位的生要方法。定位结果准确可靠，而且不受眼的屈光介质混浊的影响，是临床上最常用的方法。

　　1、直接定位法：即由X线正位及侧位片上直接测量出异物位置的方法。具体方法是：

　　（1）角膜缘标记：

　　在角膜缘放置金属标记，最简单的方法是在角膜缘缝上一金属环，但最好是带有指示杆的定位器，后者为一塑料制的角巩膜接触镜。在相当于角膜缘处有一内径为11mm的金属环；在其前方的正中有一长20mm、直径2mm的金属指示杆，将此定痊器用缝合法或吸附法固定在眼球表面。

　　（2）摄正位片的方法：

　　患者俯卧，头稍上仰，使听眦线与检查台面（或片匣）呈45o角，眼球向下注视，球管由上方向下垂直投照，使X线中心线与眼球矢状轴相一致，调整球管高度，使靶一片和眼一片距之比为10∶1，按头颅正位条件投照，所拍片比实物大，二者之比例为1.1∶1.

（3）摄侧位片的方法：

　　患者侧卧，头侧放，患侧贴近台面（或片匣），头颅矢状面与台面平行，两眼向水平方向注视，球管由上方向下垂投照，使X线中心线与角膜平面一致，并使靶一片距离与眼一片距离之比为10∶1，按头颅侧位条件投照，所拍照看与实物之比为1.1∶1.

（4）读片方法：

　　在正位片上可测出异物所在的经线和异物在矢状轴的距离。在侧位片上，可测量出异物与角膜缘平面的垂直距离。正位片和侧位片都可以用眼内异物测量器进行测量（图9），此测量器也是按1.1∶1绘制的，所以测量时不必换算放大率。

　　（5）记录方法：

　　测量出上述3个数据之后，可以标绘在眼内异物定位记录图上，则异物在眼球内的空间位置以及异物与眼球壁的关系，就可一目了然。

　　（6）校正方法：

　　在摄片时可能出现眼球的偏斜，特别是摄正位片时，眼球偏斜可形成异物经线和异物与矢状轴距离之误差。为校正此误差，有两种简单的方法可供采用，有条件时亦可用电子计算机计算的方法。

　　①垂直位校正法：除摄正位片外，再摄一垂直位片，方法与摄正位片相似。让患者俯卧，头心量后仰，听眦线与台面呈30o角，眼向正前方平视，球管由上向下垂直投照，中心线与角膜缘平面一致，亦按靶一片距离与眼一片距离之比为10∶1安排。如有困难也可按5∶1或4∶1安排，则测量时可用眼内异物定位器中间的坚标尺进行测量。测出异物在矢状面的鼻侧或颞侧若干毫米处，再从原来的测位片上量出的异物在眼球水平切面的上方或下方若干毫米处。然后以计算法或绘图法进行校正，亦可利用眼内异物定位记录图进行校正。

　　②指示杆校正法：如摄正位片时眼球有偏斜，则指示杆的投影必不成一圆点而为一椭圆形或长形，则按指示杆投影延长的长度（L）与侧位片上异物与矢状轴的距离（P），计算出应校正的距离（d）。计算公式如下：d=L？P/20，计算出d后，自定位环的中心，向指示标杆投影延长的对侧移动d的距离，即新的中心，以此中心作为座标的原点进行测理，所量出的异物经线和异物与矢状轴的距离，即为校正后的正确的距离。

　　③电子计算机定位校正计算法：利用电子计算机的程序运算，只需在有偏斜的照片上量出所需的数据。输入计算机后，即打印出异物的经线位置、异物与角膜缘平面的垂距、异物与矢状轴的距离、异物与眼球外表面的距离、最佳切口位置等5个数据。如用B/A超声测出眼轴长，则可绘出眼球动态模型，并将异物标绘在眼球图上。

　　2、几何学定位法第1片：与直接定位法的侧位片一样，仍放置带有指示杆的接触镜式定位器，但使患眼尽量贴近片匣（眼一片距离仅4cm左右），球管尽管升高，靶一眼距离达100cm；第2片：快速换片（或不换片面采用两次曝光法），保持患者头和眼完全不动，向患者足侧移动球管，移动距离为靶一眼距离的一半，即50cm，倾斜球管，描准眼球（球管倾斜角度应为26o34′），摄第2张侧位片。

　　测量及计算方法：在两张侧位片上各绘出指示杆投影的延长线，即为眼球的水平面，量出异物的两片上与水平的垂距。由第1片上量出者为±a，由第2片上量出者为±a′，均以异物在水平上者为“+”，在水平面下者为“-”。代入公式：b=〔（±a′）-（±a±）〕×2（注）*由式中求出的b值却为异物在眼球矢状面的鼻侧或颞侧的距离。b为“+”时异物在鼻侧，b为“-”时异物在颞侧。可按±a和±b标于眼内异物定位记录图上。并标出异物在角膜缘后的距离，则异物在眼球内的空间位置即可准确表示出来。

　　3、生理学定位学（physiogicalmethodsoflocatization）：

　　生理学定位法又称眼球转动定位法。当读片结果异物恰在眼球壁上，不能确定异物是眼球内或在眼球外时，可用此法。常用的方法是：按直接定位法摄侧拉片的方法摄两张侧位片。摄第1片时让患者眼球上转，摄第2片时眼球下转。比较两片上异物与眼球水平面的距离有无不同。完全相同时，说明异物完全随眼球转动，异物可能在眼球内或眼球壁；不相同时，异物必在眼球外。

　　4、薄骨定位法（thin-bonelocalization）：

　　细小的异物或密度较低的成影极淡的异物，在一般正侧位x线照片上不能清楚显示者，可用薄骨定位法进行定位。

　　摄片方法：患者俯卧于检查去路上，先摆好头颅后前位，然后使颜面向患者侧转45o.此时，让患眼向下看（即眼球内转45o）并使x线中心与眼球矢状轴一致，摄眼球正位片。再让患眼向患侧水平注视（即外转45o），并使x线中心与角膜缘平面一致，摄眼球侧位片。摄片距离和读片测量方法均与直接定位法的正侧位片相似。

　　5、无骨定位法（bone-freemethods）：

　　极其细小的异物，薄骨定位法亦不能显示者还可采用无骨定位法进行定位。用剪成舌型的宽15～20mm的小胶片，包以黑纸，装于橡皮指套或特制的乳胶套中，插于上下穹窿或内外眦部。使x线只通过眼球，不通过任何骨质，所以异物影像清晰，并同时显示眼球前部的轮廓。可在不同部位连续插入多张胶片，多次摄片。

　　三、电子计算机X线体层摄影法（computedtomography，CT）：

　　此法能显示金属及非金属异物，并同时清楚地显示眼球壁的轮廓，是一个新的特殊的定位法。CT对不透光和半透光眼内异物较X线平片敏感，CT可发现小至0.06mm3的铜、铁等重金属不透光异物。CT不能直接显示木屑、矿石、但CT可显示异物周围的肉芽肿性反应或局部的空气密度。CT横断面和冠状面成像可明确异物与眼球的关系，确定异物为球内的异物亦或眶内异物。同时还可以确定异物与视神经的关系。这些对临床处理有很重要的意义。CT对异物的诊断有以下缺陷：

　　⑴不能显示透光性异性。

　　⑵异物被其周围的出血、炎性渗出物、脓肿或肉芽肿遮盖而漏诊。

　　⑶较大的金属异物可产生伪影，影响图像的质量。

　　四、磁共振（MRI）：

　　此法较CT更为清晰，但一般磁性异物不适用。含铁磁性异物不能作MRI检查。否则异物会移动，造成眼内组织更大的伤害。非磁性异物，随异发报中氢原子含量的多少及T1和T2弛预时间长短，在MRI上可显示为各种信号。MRI可显示在CT图像上不能显示的木屑、植物等透X线异物。对异物周围的肉芽肿性反应、出轿、眶内积气的显示也较CT敏感。

　　五、超声定位法（ultrssoniclocalization）：

　　超声探查的优点和临床意义已述于前。A型扫描可以清楚地判断异物与眼球壁的距离，这是临床上很需要的。另方面，以不同方向探查到同一个异物时，则各次探查时换能器长轴延长线的交战必为异物之所在。可由之判断异物大致上所在的经线位置和前后位置。B型扫描不仅能判断异物的位置和异物与眼球壁的关系，而且能看出异物的大小和大致的形状。