眼眶转移性肿瘤手术治疗的心理感受！

对一例眼眶转移性肿瘤手术治疗的心理感受！－魏锐利诊疗笔记腹膜后原发平滑肌肉瘤眼眶转移，行眼眶肿瘤切除术后眼球突出明显回退，眼睑闭合自如，外观得到改善2005年1月，一位51岁的女性患者因“左眼球明显突出、眼睑闭合不全4月，视物模糊、重影2月”来就诊。患者是坐在轮椅上，由家属陪着来找我看病的。已确诊腹膜后平滑肌肉瘤6年余，发现肝、肺、胰全身脏器转移1年余，曾在外院及我院普外科先后4次手术，并行过多次的放疗、化疗。故全身状况很差，已数年无力自行走路，并出现大小便失禁。因患病时间长，经过多次的治疗，患者及其家属对自身的病情非常清楚。当左眼球突出后，患者想到了可能是全身肿瘤转移而引起；遂四处求医，最后多家医院都介绍患者来找我就诊。患者要求手术的目的很明确，希望外观有所改变。她也明白自己全身的病情已无法控制了，为绝对晚期。但因眼睛外观巨大的变化，使她和外界完全隔离了，她无法以这样的容颜去面对社会。故多次流露出轻生的念头。情绪变得非常烦躁。另外，左眼闭合不全，引起角膜干燥，角膜溃疡，疼痛不适。碰到这样的患者，医生该如何处理？是规劝患者放弃治疗？（因考虑到患者病情全身转移的情况，无太大的手术必要；且全身状况极差，全麻及手术均冒着巨大的风险）还是从“以人为本”的观念出发，真正的从患者的角度考虑，出于改善其生活质量，为其进行手术治疗？这是摆在医生面前的一个艰难的选择。我选择了后者，将患者收入院。入院后行眼部检查示：右眼视力0.2（-4.50DS→1.0），左眼视力0.08（-4.50DS→0.4）。左眼眼位向外下方明显突出，左眼睑稍肿，未触及明显肿块，眼球向上及向外运动受限，眶压偏高，眼球突出明显，突出度17mm（111mm）24mm。结膜混合充血，部分角膜上皮片状脱落，浅基质层水肿，Fl（+），前房深度正常，房水清，眼底：后极部视网膜轻度水肿，反光强，部分网膜可见皱折，波及黄斑部，黄斑中心凹反光未见。考虑因肿瘤压迫，患者的眼底出现水肿；因肿瘤的增长使眼球突出，并出现眼睑闭合不全，导致出现角膜溃疡。这些因素引起患者的视力下降。行全身查体示：全身浅表淋巴结未及肿大，左第四后肋压痛，腹部切口愈合佳，上腹部轻压痛，肝区叩击痛（＋），脊柱及四肢无畸形，第4、5腰椎水平叩痛，腰部切口愈合佳。行眼眶超声造影：1、基础声像图显示：肿瘤呈椭圆形，境界清晰，内回声中等偏强，欠均匀，肿块挤压眼球后壁。彩色多普勒超声成像（CDFI）示肿瘤周边及内部血流信号丰富；2、造影声像图：穿刺左侧肘正中静脉，建立静脉通路。进入造影状态后向静脉通路内快速团注声诺维造影剂5ml（59mg）。11秒造影剂开始进入肿瘤组织内，以内侧充盈较多，外侧几乎未见充盈，造影后CDFI显示血流信号明显增强。另外，患者行眼眶CT检查示：左眼眶内肌锥外间隙内侧示一大小约4×2cm的椭圆形软组织密度灶，内部密度均匀，CT值约29－33Hu，边界清楚，眼球及眼外肌受压移位，眼眶内侧壁轻度受压（图1，图2）。胸片示双肺多发转移，左锁骨及左第四肋骨转移。腹部B超示肝脏多发实性占位，胰体实性占位。全身骨扫描示多处胸椎，股骨粗隆，左肩胛骨，右髂骨等多处骨转移。肺功能示通气功能重度混合性减退。在患者这样的身体状况下，不管是哪位医生，都会犹豫的。我也不例外，但目睹患者被眼部的疾患所困扰，最后还是决定了为其手术。患者的肺功能示通气功能重度混合性减退，全麻的风险非常之大的。于是，经过麻醉科协理的多次会诊，我和麻醉科主任的多次探讨；进行周密的准备后，手术开展顺利，患者在全麻下行左眼内、外侧联合开眶取瘤术。手术过程：切开外眦并延长切口至眶缘外，暴露并剥离骨膜，锯开骨瓣，剪开鼻侧球结膜，暴露内直肌处，见肿瘤与内直肌混杂，无法区分正常肌肉组织，肿瘤呈灰白色，有包膜，将肿瘤组织分块取出，大小约3.0×4.5cm，梭形，标本送病理。予以加压包扎，行视力监测。病理切片：梭形细胞呈编织状分布，胞浆丰富、红染，核大小不等、深染，有明显异型性；免疫组化染色SMA（+）。病理学诊断：左眼眶平滑肌肉瘤（图3，图4）。术后6天，患者恢复良好，查左眼视力0.15（-4.50DS→0.6），较术前有所提高，眼球突出得到很大改善，眼睑也能自如的闭合，角膜溃疡痊愈，患者满意的出院了。眼眶平滑肌肉瘤比较罕见，国内外文献目前报道总数仅20余例，分为原发于眶内、远处转移及鼻旁窦肿瘤浸润三类。本例为腹膜后平滑肌肉瘤转移至眼眶。眼眶转移性平滑肌肉瘤原发部位包括子宫、胃肠道、精索、臀部、腹部及末梢静脉平滑肌，其中最多见于子宫和胃肠道平滑肌，尚无文献报道原发部位位于腹膜后。平滑肌肉瘤的病因不明，大剂量放射线治疗可诱发本病。其组织来源可发生于平滑肌细胞，也可发生于具有平滑肌分化潜能的间叶细胞，这种细胞可见于全身各部位。眼眶平滑肌肉瘤临床表现无特异性，肿瘤发生于肌锥内者早期眼球突出，可出现视力减退，复视，眼球运动障碍和视乳头水肿，与良性肿瘤不同处为发展较快。发生于眶前部者可扪及肿物，中等硬度，可推动。睑裂小，眼球轻度突出并向上移位。本患者还行造影增强超声检查。它借助于静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，能够清楚显示微细血管和组织血流灌注，多应用于心脏、颅脑及肝脏等脏器病变的辅助诊断。我院采用的超声造影剂为第二代新型微泡超声造影剂DD声诺维（Sonovue），尚未有报道关于声诺维超声造影在眼眶肿瘤诊断方面的应用价值。本例患者造影声像图表现为11秒造影剂开始进入肿瘤组织内，以内侧充盈较多，外侧几乎未见充盈，造影后CDFI显示血流信号明显增强，提示肿瘤恶性倾向，结合病史应能明确诊断。最后诊断需活体组织检查。因平滑肌肉瘤生长迅速，易于向其他部位转移，早期诊断早期治疗非常重要。此病复发率较高，患者往往预后不良；若确定诊断后，早期眶内容摘除是最好的选择。“以人为本”，站在患者的立场上考虑问题，改善其生存质量，是做医生的职责，也是对医生高尚医德的考验。

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