腰腿痛

腰腿痛（一）脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。（二）脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。（三）椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。1.软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。2.髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量约80%，并有丰富的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性。3.纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约12层。各层纤维环由粗大胶原纤维以45度附着于椎体边缘，且相互呈90度交织，故承受纵向压力的能力较强，但易于受反复的扭转应力而撕裂。目前多数研究证实，仅纤维环表层和软骨板有微小血管网分布，及窦椎神经支配。髓核无血管、神经结构，仅靠软骨板中央区域血管的弥散作用取得营养，故椎间盘损伤后难以自行修复。（四）通过椎间盘测压发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，而站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。当站立持重20kg时，腰椎负荷为210kg，弯腰持同一重量，腰段脊柱负荷增加到340kg。用腰围后可减少负荷约30%。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易于发生腰腿痛。（五）脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。（一）中国古老医学对疼痛认识：中国古代认为气是构成宇宙万物的原始物质，又是促进万物生长、变化的内部动力。不仅呼吸的是气，吃进的谷物也是气，空气和谷气结合称为真气，亦称元气或正气，"人之有生，全赖此气"。它分布到五脏六腑的称为五脏六腑之气，气代表了机体的生命物质活动功能。当机体功能正常时，可以阻挡邪气，所谓"正气存内，邪不可干"；内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊），外感六淫（亦称六邪，即风、寒、暑、湿、燥、火），则易生病，所谓"邪之所凑，其气必虚"。六邪中与疼痛关系密切的主要是风、寒、湿三邪。《素问・风论篇》说"风者，善行而数变"。是指风邪致病具有病位游移，行无定处的特性。例如，行痹（风痹）之四肢关节的游走性疼痛。湿邪致病临床有沉重感或重着不移的特征。如湿邪滞留经络、关节，阳气布达受阻，经络不利，可见病变部位疼痛，重着不移，屈伸不利，肌肤麻木不仁等症状，故有湿性重浊之说。寒为阴邪，易伤阳气。《素问・阴阳应象大论篇》说"阴胜则阳病。"故感受寒邪，最易损伤人体的阳气。阳气受损，则不仅不足以驱除阴寒之邪，而且阳气失其正常推动、固摄、温煦与气化的作用，既可出现全身性或局限性明显的寒象，又可造成脏腑经络气血津液的功能减退而出现种种病症。寒性凝滞，不通则痛：所谓"凝滞"，是说寒邪致病具有使肌体经脉气血津液凝结、阻滞的特征。这种特征，主要体现在两个方面：其一，是寒邪致病使经脉气血凝闭阻滞。由于经脉气血的运行和畅依赖于阳气的推动和温煦作用，气血具有"喜温而恶寒"的生理特性，因而寒邪侵入人体，易使气机阻滞，寒凝血淤，气血阻滞不通，不通则痛。故说："痛者，寒气多也，有寒故痛也。"（《素问・痹论篇》）。疼痛是寒邪致病的主要特征，故说寒胜则痛。寒胜致痛的特点是：其性质多为冷痛、剧痛、卒然而痛或绞痛，其痛得温则减，逢寒增剧。寒邪致病具有收缩牵引的特征。如寒邪侵袭肌表，可致毛窍收缩，腠理闭塞，卫阳被郁，则出现恶寒、无汗、发热、头身疼痛、脉紧等症；如寒邪侵及经络关节可使经脉拘急，筋脉挛缩，则可出现肢体屈伸不利，或冷厥不仁、脉紧等症。此外，《素问・举痛论篇》还指出："寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛"。说明寒胜则痛亦与寒性收引有关。由于寒邪可导致血脉、筋脉收缩、挛急、牵引，致气血阻滞，不通则痛。即所谓寒性收引。疼痛的一个重要的物质基础为淤血。形成淤血的原因很多，一是外伤、跌扑及其他原因造成的体内出血，离经之血未能及时排出或消散，蓄积而为淤血；二是气滞而血行不畅，或是气虚而推运血行无力，以致血脉淤滞，形成淤血；三是血寒而使血脉凝滞，或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬，以及湿热、痰火阻遏，脉络不通，导致血液运行不畅而形成淤血。由于淤血内积，使气血运行受阻，造成机体某一部分的气血不通，不通则痛，故疼痛是血淤证的突出症状，其痛具有刺痛、固定不移、拒按的特点，皆因有形成淤血停积于局部，气血不得通达之故，由于夜间血行较缓，淤阻加重，故夜间疼痛加重。由于淤血的阻滞，使气血不通，不通则痛，这是疼痛发生的基本道理。淤血引起的疼痛，多为刺痛或刀割样痛，且痛有定处。也有慢性久发隐痛不休或每遇气候变化而增重者，此即王清任所论"交节病作乃是淤血"之症。引起疼痛的原因甚多，不论是跌打坠堕，痈疽疮疖，抑或脏腑内伤，寒滞热郁，诸多病患所见部位的痛症，其基本的病理机制均与血行不畅或淤血凝滞有关。如《素问・脉要精微论篇》说："涩则心痛"；张仲景说："产妇腹痛……不愈者，此为腹中有干血着脐下"；王清人认为："凡肚腹疼痛总不移动是淤血"；唐荣川提出："淤血在经络脏腑之间则周身作痛"，"恶血不尽阻滞其气血故作痛也"。风、寒、湿三者夹杂引起痹症。多由卫气不固，腠理空疏，或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入，经络痹阻所致，发为风寒湿痹。《内经素问・痹论》谓：风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。行痹即风痹，指风邪侵犯经络，引起游走不定的肌肉关节疼痛，故称行痹，治宜祛风通络。寒邪伤络，引起固定的关节疼痛，且较严重，得热痛减，遇冷加重，故又称痛痹，治宜温经散寒。湿邪入侵，引起关节疼痛重着，痛有定处，可出现关节肿胀，又称着痹。治宜祛湿通络。（二）西方古老医学对疼痛认识：与东方思维不同，西方的理论源于体液论。早在公元前3世纪，希波克拉底全集中即有"rheuma"一词，"rheuma"源于古希腊语，原意为流动。体液论者认为人体有4种体液（血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁），任何一种体液运行失常，将会导致疾病。因体液异常引起疼痛类疾病，称为rheumatism。描述为"主要侵犯青少年的剧烈的游走行关节痛并有红肿"，类似现代医学的风湿热。随着科学技术的发展，对rheumatism的认识也逐渐深入，认为它是一全身性结缔组织病变。曾被称为"胶原病"，后又称为"结缔组织病"，但两者皆不能包括其全部疾病，故仍以rheumatism命名此类疾病。（三）风湿病的概念：中医的风湿是源于风邪湿邪联合入侵导致的病症，与西方的rheumatism主要指关节及关节周围的疼痛并不一致。但在《金匮要略》中曾记载"风湿相搏，骨节痛烦，掣痛不得屈伸……"，因而Rheumatism最初曾被直译为"娄马窒斯"，后因与中国医学的上述说法近似，故译为风湿病。然而，中医的风湿与rheumatism两者的含义及其内涵和外延概念是不相同的，中医风湿的含义也绝不仅是受风受湿，rheumatism的含义也并非受风受湿，其定义随科学进步而在不断变动。应用时应理解其义，决不可因词伤义。腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内。临床分类方法亦多，各有其择重，加之某些疾病的病因不明，故尚无全面、准确的分类方法。如前所述，风、寒、湿三邪夹杂入侵，适遇正气不足时，即可引起痹症。各种因素导致的疾病，又各不相同。风邪侵袭，常自上部开始，所谓"伤于风者，上先受之"，且四季皆有。寒为阴邪，易伤阳气。"痛者，寒气多也，有寒故痛也"。寒邪最易引起腰腿痛，或膝痛。寒气留滞于经络，可使气血受阻，筋肉拘急，发生疼痛。得灵（热）则痛止。湿是夏季主气，长夏多湿病。湿邪属阴，伤人阳气，且其性重浊腻滞，缠绵难愈。风、寒、湿邪是造成疼痛疾病的外因，其入侵系身体虚弱，正气不足所致，"体虚睽理开"，"脏腑虚，血气不足，受风冷之气，使人面青而心闷，四肢冷痛"。"肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰脚疼痛"。湿邪可以加重风寒，"痹者，风、寒、湿三气杂至，合而成痹，……病在阳曰风，在阴曰痹，阴阳俱损曰风痹，肌肤尽痛。"又"痹者闭也，以气血为邪之所闭，不得通行而痛也"。即所谓"不通则痛"。另外，气血失常、经脉不畅、脏腑失调、外伤劳损亦为疼痛之重要因素。急骤的暴力作用可致气血运行失常。如《杂病源流犀烛・跌扑闪挫源流》说："跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也"。又说："忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处，……是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血凝，则作肿作痛，诸变百出。"详细阐明了损伤与气血的关系。"跌扑闪挫"、"卒然身受"虽为皮肉筋骨损伤，但亦必损及气血，形成气滞、血淤。气血瘀阻，为肿为痛，故《素问・阴阳应象大论篇》有"气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也"之说。如淤血逆于肌（奏）则局部肿胀，滞于肌表则皮肤青紫。《洞天奥旨》曰："气血旺则外邪不能感，气血衰则内正不能拒。"说明气血衰弱之人，筋肉失养，失养则虚，虚则不耐疲劳，因而"内正"不能拒其"外邪"。所以，较小的外力，或单一姿势的长期操作，或风寒湿邪侵袭，皆可致筋的损伤。疲劳则筋伤，气血运行阻滞，不通则痛，常表现为局部酸痛，且与天气变化关系密切。腰为肾之府，肾主骨，生髓。《灵枢・五癃津液别》曰："阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸"。阐明了房劳伤肾、肾虚筋伤，腰痛胫酸的病机。《素问・痹论篇》说：…肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。"特别是慢性腰痛与肾虚的关系更为密切。前人认为腰为肾之府，肾虚则腰痛。如《诸病源候论・腰痛不得俯仰候》说："肾主腰脚"、"劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。"《医宗必读》认为腰痛的原因"有寒有湿，有风热，有挫伤，有淤血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也。"《素问・举痛论篇》说："经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽尺，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛"。由此说明：当机体受致病因素如寒气的侵袭时，必起反应而有邪正交争之象，此时经络气血流注受阻，形成了局部壅塞，或因气血一时不得通达，经络空虚，组织失养，皆可发生疼痛。所以，不论是实证或虚证，都有气血不通，才发生疼痛。如寒凝、热灼、气滞、血淤、冲逆、郁结、痰阻等，或炎症浸润、增生等，使该处经络壅塞，气血不痛，则疼痛而拒按；若因气血不足，运行迟滞，以致局部脉络空虚，组织失养而疼痛者，则痛而喜温、喜按。（一）疼痛性质：1．局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。2．牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过"聚合-易化"或"聚合-投射"作用，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。3．放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。（二）压痛点：病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第3腰椎横突综合征压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。腰腿痛病因复杂，与运动系统有直接关系者以损伤和退行性变最为多见，其中又以腰椎间盘突出症最具代表性。以下就重点介绍腰椎间盘突出症，其他有关疾病则在腰椎间盘突出症的鉴别诊断中择要叙述。中医对风湿类腰背痛疾病，并无现代医学的明确区分，治疗上也是辨证论治。辨证是在中医的理论指导下区分的，辨表里、辨寒热、辨虚实、辨阴阳。风湿类疼痛多是寒湿所致，但湿邪郁闭，蕴久化热者亦见。寒痹与热痹，治则不同，不可混淆。病有虚实之分，内因为主致病者，多为虚症，虚则补之；外因为主者，多为实症，实则泻之，也是在中医治疗中的两种性质相反的原则。背部中央为脊骨，脊内有髓，督脉行于脊里，脊背两侧为足太阳膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布。故脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；背痛连及颈部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。腰为肾之府，督脉并于脊里，肾附其两旁，膀胱经挟脊络肾，故腰痛与肾和膀胱经的关系最为密切。腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病，或为淤血阻络，或由肾虚所致。腰痛以两侧为主者，则多属肾虚。临床多结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状，则为带脉损伤。治疗则有药物、针灸、推拿等治法。药物分内治、外治，皆以活血、行气、止痛，搜风、祛湿、散寒为主。活血以祛瘀，行气以疏通经络，止痛以解除症状，三者相互配合，以达到通痹止痛的目的。搜风、祛湿、散寒，亦应针对病情，遣方用药，有所侧重。《七松岩集・腰痛》篇指出："然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所浸，闪肭锉气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰淤血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。"对腰痛常见的病因和分型作了概括。至于治疗，《证治汇补・腰痛》篇指出："治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。"这种分清标本先后缓急的治疗原则，对临床很有指导意义。大抵感受外邪所致者，其证多属表、属实，发病骤急，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别施治。有由肾精亏损所致者，其证多属里、属虚，常见慢性反复发作，治宜补肾益气。然客邪久羁，损伤肾气，则成实中夹虚证；肾气久亏，阳气不足，新感淫邪，亦形成虚中夹实证，医者当细审邪正主次轻重，标本兼顾，方为合拍。其有气滞血淤者，证多实中夹虚，治当活血行淤，理气通络为主，善后还须调摄肾气，方能巩固疗效。对疼痛类疾病多提倡综合治疗，即在辨明用药的同时，再辅以局部外敷、针灸、按摩、洗浴等，以促进局部散瘀止痛，可提高疗效，缩短病程。本病的预防，应多进行以腰部运动为主的医疗体育活动，防止受凉及坐卧冷湿之地，避免劳欲太过。一般来说，如属新感外邪或闪挫扭伤者，积极进行综合治疗，预后较佳。如属肾虚邪恋者，则常反复发作，缠绵难愈。（一）辨证论治：1．风寒湿型腰背痛：（1）证候：疼痛时轻时重、酸胀重着，拘急不舒、转侧不利，遇冷加重、得温则减，阴寒于湿之日发作或加重。舌苔白腻，脉沉。（2）治法：祛风、散寒、除湿，佐以温经通络。（3）方药：麻桂温经汤、独活寄生汤、甘姜苓术汤加减。2．温热型腰背痛：（1）证候：腰痛，痛处伴有热感，痛重时可为胀痛或跳痛，伴有小腹坠胀，小便浑浊黄赤，口苦，身有微寒或发热。舌苔薄白或黄腻，脉弦数或濡数。（2）治法：清利湿热、舒筋止痛。（3）方药：八正散加减、四妙汤加减。3．气滞络阻型腰背痛：（1）证候：腰痛急剧，多为胀痛，痛处走串不定，不能俯仰转侧，行走困难，咳嗽震痛明显。舌质正常，脉弦。（2）治法：理气止痛，活血通络。（3）方药：复元通气散加减、复元活血汤加减。4．淤血内积型腰背痛：（1）证候：腰背痛重如锥如刺，痛有定处，有时连及臀及腿部，觉下肢麻木重着，腰部活动或咳嗽时加重，腰部拘急、僵硬感。舌质正常或紫色，瘀斑。脉涩不利。（2）治法：活血化瘀，舒筋通络。（3）方药：身痛逐淤汤加减、调荣活络饮加减。5．痰瘀互阻型腰背痛：（1）证候：腰背部酸胀痛，或刺痛、隐痛，痛处固定，休息时轻，活动后重，局部僵硬或有畸形，形体疲乏、消瘦。舌质淡或紫暗，脉滑涩。（2）治法：温经散淤，化痰通络。（3）方药：阳和汤加减。6．肝肾两虚型腰背痛：（1）证候：腰背酸软疼痛，有拘急感，腰膝酸软乏力，劳累后或情志不遂时重，卧位时痛减，喜捶喜按。偏阳气虚时，见有面色（s）白，畏寒怕冷，四肢不温。舌苔薄白，脉沉细。偏阴虚时，可伴有心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌质偏红，苔薄，脉细数。（2）治法：补养肝肾。（3）方药：六味地黄汤加减、补肾活血汤加减。偏阳虚时可选用：右归丸加党参、黄芪；偏阴虚时可选用：左归丸加当归、木瓜。（二）常用方药：1.甘姜苓术汤：温脾胜湿。组成及作用：干姜（温脾）、茯苓（健脾渗湿利水）、白术（健脾）、甘草（补脾燥气，调和诸药）。2.麻桂温经汤：活血通络。组成及作用：麻黄、桂枝、细辛（温经散寒通络），白芷（祛风止痛），桃红、红花、赤芍（活血）。3.独活寄生汤（备急千金要方）：祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。组成及作用：独活、寄生（祛风胜湿、养血和营、通络），牛膝、杜仲、熟地（补益肝肾、强筋壮骨），川芎、当归、芍药（补血活血），党参、茯苓、甘草（益气健脾），细辛（搜肾经风痹），桂心（温肝经血寒）、秦艽（防风、祛风湿、止痹痛）。4.复元通气散：理气散结。组成及作用：木香、小茴香（行气止痛），青皮、陈皮（疏肝理气），穿山甲（活血通络），白芷（祛风止痛）、贝母（散结至毒），漏芦（消肿散淤），甘草（解毒、调和诸药）。5.复元活血汤：活血化淤，消肿止痛。组成及作用：当归、桃红、红花、（活血化瘀），穿山甲（活血通络），大黄（祛淤），柴胡（疏肝解瘀），天花粉（消肿生津），甘草。6.八正散：清理湿热，利水通淋。组成及作用：木通、车前子、瞿麦、q蓄（清热利水通淋），滑石（利湿），大黄、栀子（清热泻火），甘草（和中）。7.四妙汤（丸）（全）：清热燥湿利湿，筋骨酸痛。组成及作用：黄柏（苦寒清热），苍术（苦温燥湿），薏苡仁（健脾化湿），牛膝（通利筋脉）。8.调荣活络饮：活血通络。组成及作用：当归、桃红、红花、赤芍（活血化瘀），大黄（祛瘀），桂枝、牛膝（通络），独活、秦艽（祛淤胜湿）。9.六味地黄汤（丸）（典）：滋补肾阴，用于肾阴亏损，腰膝酸软。组成及作用：熟地黄，山萸肉（养肝涩精），淮山药（补脾固精），泽泻（泻肾火，防熟地之滋腻），丹皮（清泻肝火，制山萸肉之温），茯苓（健脾渗湿）。10.知柏地黄汤：滋补肝肾，滋阴降火。组成及作用：本方为六昧地黄汤加知母、黄柏而成，后两者有滋阴降火之功效。11.补肾活血汤：补肝肾，强筋骨，活血止痛。组成及作用：熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子（补肝肾），补骨脂、苁蓉（补肾阳），杜仲（补肾强筋骨），当归、红花、没药（活血化淤止痛），独活（祛风湿）。12.身痛逐瘀汤：活血行气，祛淤通络止痛。组成及功效：桃仁、红花、当归、川芎、乳香（活血化瘀止痛），五灵脂、地龙（祛淤通络），羌活、秦艽（祛风湿），牛膝（强筋骨），香附（理气止痛），甘草（调和诸药）。13.左归丸：滋补肝肾，用于腰膝酸软。组成及作用：本方系六味地黄汤除去丹皮、泽泻、茯苓，加菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶而成，纯为补药，有育阴滋阳之功。14.右归丸：温补肾阳，祛精血，用于腰膝酸软。组成及作用：附子、肉桂（温补肾阳），当归（补血活血），杜仲（补肾阳，强筋骨）。本方主要为补肾阳。15.阳和汤：补肾消淤，散结祛痰。组成及作用：熟地、鹿角胶（补血助阳），肉桂、炮姜（温中通脉），麻黄（温通发泄），白芥子（散结祛淤），甘草（调药解毒）。16.防风汤：祛风通络，散寒和温，用于风痹。组成及作用：防风、当归、杏仁、赤茯苓、秦艽、羌活、桂枝、甘草。主治因风邪入侵引起的游走性关节、肌肉酸痛。17.乌头汤：温经散寒，祛风却湿，用于寒痹。组成及作用：制川乌、麻黄、威灵仙、黄芪、白芍。主治因寒邪入侵导致的固定性肌肉、关节疼痛。18.薏苡仁汤：祛风散寒，温通经络，用于湿痹。组成及作用：薏苡仁、麻黄、苍术、白芍、桂枝、当归、防己、生姜、甘草。主治因湿邪入侵导致的固定性关节肿胀、疼痛。（三）常用中成药：1.新癀片（《中国药物大全》）：九节茶（兰）、三七、牛黄、珍珠粉，（消炎痛）等。功能主治：清热解毒，活血化淤，消炎止痛等作用，用于风寒热痹，关节红肿疼痛。对腰背痛、关节酸痛，以及伴有畏寒发热、血沉增快的病症，有良好效果。制剂用法：片剂，口服每日3次，每次2-4片。可调化，外用涂于患处。2.通痹片（全）：制马前子、白花蛇、人参、当归、穿山甲、天麻、地龙等。功能主治：调补气血，祛风胜湿，活血通络，消肿止痛。用于肝肾两虚的痹症。包括风湿性关节炎、类风湿性脊柱炎等。制剂用法：每片0.3g，饭后服，每次2片，每日3次。孕妇忌服。3.消络痛（抗风湿片）：主要成分为芫花条。功能主治：散风祛湿，用于风湿性关节痛、神经痛等疾病。制剂用法：片剂，每日3次，每次2～4片，饭后服，可连服半年。孕妇禁服。4.壮骨关节丸（《中华人民共和国药典》）：主要由狗脊、独活、续断、木香、鸡血藤、骨碎补、熟地等。功能主治：补益肝肾，养血活血，舒筋活血，理气止痛。主要用于骨关节增生导致的腰背痛、腰肌劳损等。制剂用法：水丸，每瓶60g，每次6g，每日2次，早晚饭后服。5.小活络丹（太平惠民和剂局方）：制川乌、制草乌、地龙、制南星、乳香、没药。功能主治：温经散寒，活血止痛，主治风寒湿痹之寒性痹痛。热痹忌用。制剂用法：蜜丸，黄酒或温开水冲服，每次1丸，每日3次。6.祛风舒筋丸（典）：麻黄、苍术、制川乌、制草乌、防风、威灵仙、秦艽、海风藤、青风藤、老鹳草、穿山甲、茄根、桂枝、木瓜、茯苓、牛膝、骨碎补、甘草。功能主治：祛风胜湿，散寒止痛，温经通络。主治内寒湿痹。忌用于热痹。治剂用法：蜜丸，每次1丸，1日2～3次。7.冯了性药酒（典）：顶公藤、麻黄、桂枝、羌活、当归、川芎、白芷、补骨脂、乳香、猪牙皂、陈皮、苍术、厚朴、香附、木香、枳壳、白术、山药、黄精、菟丝子、小茴香、苦杏仁、泽泻、五灵脂、蚕砂、牡丹皮、没药。功能主治：祛风除湿，活血止痛，主治风寒湿痹。制剂用法：本品为35%-45%的酒剂，每次20～30ml，1日2～3次。8.伤湿止痛膏（典）：防风、荆芥、干姜、松香、樟脑、乳香、马钱子、没药等。功能主治：可祛风止痛，用于肌肉酸痛、腰肌劳损等。制剂用法：贴于较表浅的痛点皮肤表面。孕妇慎用。（四）物理疗法：利用自然的和人工的各种物理因素作用于机体，以达到治疗的目的，称物理疗法。物理疗法包括的范围很广，有冷、热、声、光、磁场、机械等，是以往各疗养院的主要治疗康复手段。常用于腰背痛治疗的有下列数种。1．冷疗：利用氯乙烷等寒冷气体喷雾、冰垫等敷患处或冷按摩，对急性损伤性腰背痛可止痛，减轻肿胀和肌痉挛。寒冷可减低局部代谢活动，降低肌纤维的活力，降低神经对疼痛的传导速度。寒冷按摩应顺肌纤维走行方向，如利用氯乙烷喷雾，则应与皮肤呈30度-45度角，边喷雾，边按摩。冷疗不能用于雷诺（Raynaud）病、皮肤过敏及肌肉紧张度高的病人。对慢性腰背痛的病例可试用。Melzaek曾对比冷疗和经皮电刺激治疗效果，发现冷疗组有2/3的人其疼痛程度降低33%。2．热疗：热疗对减轻肌肉痉挛和因肌肉痉挛产生的疼痛有明显的治疗作用。根据热源的传导方式，可分为：①直接由热源传导的热敷、蜡疗、泥疗、温水浴、热蒸汽等；②由辐射方式的红外线；③由高频振动产热的超短波、微波等；④转换成机械振动热的超声波等。根据透热的深浅，有浅部热疗和深部热疗。（1）浅部热疗：多称热敷，利用热水袋、热湿毛巾、蜡疗袋、热敷袋、红外线等，都可加热于局部，达到皮下及组织浅层，促进血液及淋巴循环。热疗的安全温度为45℃，时间为30分钟。将布袋内装中药，如当归、赤芍、防风、牛膝、桂皮、灵仙、艾叶、透骨草，各90g，水煎后敷局部。（2）深部热疗：短波、超短波可对深部组织的肌肉韧带加热。超声波较上述热效应更深，且由于其界面作用，使肌肉与骨的界面处温度更高，超声波每次20min，每周3次，共2～3周为1疗程。（3）蒸浴疗法：最简单的是热水浴、温泉浴。近来根据桑拿浴的原理，对腰背痛局部或头颈以外部分施行热蒸浴治疗，也在盛行。其原理是蒸汽加热，配合舒筋活血、止痛药物。作用和深部热疗相似，又可促进出汗，增加排泄作用。热疗不能用于急性损伤，因可使血管扩张，增加局部出血，增加组织渗出、肿胀。不能单独用于局部神经功能障碍或精神不正常的病人，因可导致烫伤。3．电疗：电疗的种类有很多：如较低电压的直流电疗法，低频、中频电脉冲电疗法，高频电疗法等。各有其相对的适应证。经皮电刺激也是电疗法之一。4．磁疗是利用磁场作用于人体，以产生镇静、消炎、止痛作用的治疗方法。适应于各种扭伤、关节炎、腱鞘炎及局部粘连硬结等。5．光疗：利用光线的辐射能治疗疾病的方法称光疗。常应用于治疗疼痛的是红外线和紫外线，以红外线应用更广。红外线主要是用其热作用，可解除肌肉痉挛，改善局部血液循环，促进代谢，促进吸收，从而达到止痛作用。可透入组织2-3cm，是浅部热疗的主要手段之一。6．超声波：常用超声波频率为800-1000kHz，声强在3W/cm2以下。利用其机械的振动作用，影响细胞内部结构，以松解粘连、软化瘢痕，并可使神经传导减慢，有镇静、止痛作用。7.支具疗法:支具在腰背部经常应用的有围腰及支架。支具的作用在于制动，使腰背部肌肉得以休息，缓解疼痛，恢复血运，促进康复；其次是可支持脊柱，减少应力；在有脊柱畸形者，还可起矫正作用。但支具应在医生指导下应用，长时间持续应用会减少腰部肌肉活动，引起肌萎缩和关节僵硬，必须定时解除支具，作腰背部肌肉、骨关节功能锻炼。石膏背心已被淘汰，现多用塑料或皮革制作的用品。（1）围腰：腰背痛应用的支具，主要为腰围或称围腰。用围腰的目的不在于防止腰椎过度后伸，主要还是在腰椎前屈时给以扶持和勒紧腹壁增加腹压，共同起支撑脊柱的作用。正确的围腰除后方支撑块外，在前方也应有合适的支撑块。围腰的适应证有：腰肌劳损、腰椎骨关节炎疼痛、椎弓崩裂脊柱不稳和腰椎手术后康复等。（2）支架：腰部支架多用于脊柱的矫形，如青年性驼背、脊柱侧凸等。高位支架有Milwaukee的颈胸腰骶（CTLSO）支架，较低者为Buston（TLSO）支架。1.吴在德主编《外科・第六版》，人民卫生出版社，2005，P8722.周秉文主编《腰腿痛》，人民卫生出版社，2005，P腰背手术失败综合征，常用于表述腰背手术或脊柱手术术后结果不成功，是模糊的概念，并非实际的综合征，而其他部位手术失败无相当命名。因腰背痛或腰背部疾病而进行的手术治疗日益增多，治疗效果不佳或失败的病例也相应增加。据统计，美国人一生中曾做腰部手术者约3%-4%，全国每年因腰背痛而施行的手术达20万～25万，至少每年有3万～4万的手术效果不满意。另据Spangfort对2504例腰椎间盘手术结果统计，腰痛及坐骨神经痛均得到缓解者仅60.2%。腰背手术失败综合征发生率约10%～40%。我国虽无全国统计，一般认为手术后的满意率约85%左右，失败率估计在6%～20%左右。有人认为即使正确的适应证，最有经验的手术医生，手术的成功率也不超过95%。腰背痛手术大体上可分为两大类：对受挤压的神经组织减压（如椎间盘切除、狭窄椎管减压）及对疼痛的关节融合（植骨融合及内固定等），减压不彻底或不适当的减压，融合不牢或过多融合，都会带来腰痛及根性放射痛。此外，手术后硬膜外瘢痕形成，会禁锢神经根而产生不适或疼痛。1．减压方面问题：①术前诊断不正确，或术中间隙错误，会使减压无目的，术后疼痛未缓解；②术中未能彻底减压，如常见的忽略侧隐窝狭窄，游离髓核未摘除，忽略极外侧型突出，会导致术后疼痛缓解不全；③过多的减压造成术后脊柱失稳；④减压正确彻底，术后疼痛未迅速缓解，可能原神经根损害或术中操作损伤术后水肿，需要一定时间恢复。2．融合方面问题：融合是为了解决腰背痛或腰椎失稳，应当是骨性融合。骨性融合需要3个月，也有的需要1年，因此，不足1年融合时间便不能确定是否已经融合，只有发现钢丝断裂或内固定器械失败时才确定是融合失败，需再融合。融合失败的原因有：①骨床准备不足，植骨数量太少，术后未作适当固定，都会使融合失败，形成假关节；②内固定器械失效如断裂、拔钉、松动等；③内固定而未作外支撑可以导致内植物断裂，包括椎弓根钉。对不稳定病例应外加固定支具。内固定器械只提供术后立即和短期固定，日久都可能疲劳断裂。因为任何坚固的器械，不能代替充足的植骨；④短节段融合后相邻节段退变失稳或增生狭窄，特别是L4/5的融合易产生L3/4退变；⑤融合节段越多失败率越高，单节段融合很少失败；⑥融合节段过多、过少或融合节段不恰当，都会带来腰椎活动的不适而产生疼痛，导致手术失败，这在脊柱侧凸方面问题较多。3．术后硬膜外纤维化或瘢痕：术后瘢痕形成是手术创伤的自然修复过程，纤维化及瘢痕本身不痛，因其自身无神经，疼痛原因是纤维粘连牵拉或禁锢了腰神经根，故亦称硬膜外纤维化或硬膜外瘢痕。纤维粘连是脊柱手术后常见的问题，表现为术后早期疼痛缓解后又产生持续性腿痛及腰痛。对瘢痕疼痛有相反的观点：术后痛者MR/发现只有纤维化或瘢痕，常因此而假定疼痛是由于瘢痕所致；但如果疼痛似术前（术前无瘢痕），为何术后同样痛即归咎于瘢痕，很可能是手术未真正解决问题。瘢痕切除、粘连松解的手术效果不佳。手术次数越多，粘连的可能性越大，这对粘连与再突出的鉴别非常重要。术后瘢痕与椎间盘再突出的临床表现不同，术后瘢痕形成时间在术后6～12周，这期间逐渐出现的疼痛及神经根症状可考虑是瘢痕。而在术后症状缓解一段时间后甚至数年后突然出现与原来相似的疼痛，则应当考虑是椎间盘再突出，而不是瘢痕所致。术后瘢痕与再突出的影像学鉴别。有人应用静脉造影后CT扫描的方法鉴别再突出及神经根周围粘连，据报道80%可作鉴别。未成熟的瘢痕有血管侵入，新突出的组织无血管，注射Gd-DTPA后MRIT2加权可见局部信号增强，准确率可达90%以上，被认为是与突出鉴别的影像表现之一，但其特异性不高。且对已成熟的瘢痕和有血管侵入的突出椎间盘组织鉴别则较难。预防或减少瘢痕的形成，需了解瘢痕的形成因素。椎板减压术后纤维组织的来源一直有不同意见，多数认为瘢痕来自后方腰背肌的纤维组织增生及修复过程，瘢痕的牵拉及禁锢使硬膜及神经根移动受限、血供障碍，而形成慢性疼痛。因此，Raloca提倡用游离脂肪片或明胶海绵覆盖裸露的硬膜，以遮断硬膜和椎旁肌肉形成的瘢痕。作者对此也有初步的动物实验，证明脂肪片能减少粘连，但明胶海绵却增加粘连。也有人认为瘢痕来自前方破碎的纤维环，因陈旧的椎间盘突出第一次手术时即可有神经根周围的纤维组织。术后纤维瘢痕组织的产生，还取决于手术创伤以及椎板切除后遗留的腔隙、血肿、残留碎屑及异物和机体体质特点。张伯勋等曾报告神经根粘连4例，主要因局部有异物（肌肉碎片、线头、骨及软骨碎片）所致，并主张椎管内不应遗留异物。笔者对硬膜及神经根裸露大的，常规行游离脂肪片遮覆，椎板外负压引流，希望消灭腔隙及血肿，以减少粘连，当然不能以此完全排除粘连的可能。硬膜外瘢痕的预防是系列工程：（1）改进手术，防止血肿，术后非甾体类药物，减少纤维组织形成；（2）将特定的材料放置在硬膜外，将其与肌肉分开并减少结缔组织形成的间隙，以减少粘连和牵拉，这也是现代研究内容。这些材料包括：①硬性的自体骨骼的椎板成型；②软性生物材料的有脂肪片、Dacron及聚乳酸膜；③液态黏性物有透明质酸盐、几丁质等。这些材料都在临床验证中。4．术后节段性失稳：术前已有失稳表现，椎间盘切除后纤维环松弛加重，加之小关节切除，更增加了节段间的失稳。失稳使肌肉紧张、疲劳、疼痛。陈学明报道的146例腰椎手术失败病例中有12例属失稳所致。防止失稳的单纯椎体间植骨，融合率不高，近期应用的椎间融合器（BAK、TFC）植入技术加椎弓根钉棒，或者应用椎弓根钉棒系统进行后路或者前路椎体间融合，较好的解决了这一问题。微创椎间盘切除术后节段性失稳已有专题报道，其原因与病人年龄超过40岁及髓核切除过多有关。有的被迫行第二次手术椎板减压及融合。术后椎间隙比术前减少30%者易发生，是当前普遍开展微创手术应注意的问题。腰背手术失败，已成为脊柱外科的首要难题。为此北美脊柱外科学会于2002年在加拿大蒙特利尔开的第十七届年会上专门讨论关于腰背手术失败综合征的问题。会议纪要指出：对腰背手术失败综合征的治疗在于正确的诊断：详细的病史、体检、影像学研究、心理学评估以及诊断性注射，90%可获得正确的诊断。腰背手术失败综合征最常见的诊断是椎间孔狭窄（25%～29%）、痛性椎间盘（20%-22%）、假关节（14%）、神经性痛（10%）、椎间盘突出复发（7%-12%）、小关节痛（3%）、骶髂关节痛（2%）。常伴有精神心理因素，常见的有抑郁症、焦虑症及物质需求。诊断性注射在小关节痛、骶髂关节痛及椎间盘源性痛止痛非常有效。提醒脊柱外科医生必须了解腰背手术失败综合征的常见原因，术前对病人做彻底评估，以减少此类问题的发生。周秉文主编《腰腿痛》，人民卫生出版社，2005，P