一家之言――说说胰腺肿瘤

一、胰腺良性肿瘤

胰腺良性肿瘤，有胰岛细胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等，但均甚少见。

胰岛细胞瘤：

胰岛细胞瘤多发生在胰腺尾部和体部，大多为单发，仅有少数呈多发。肿瘤大小不一，平均直径约1-2厘米。质稍硬，圆形，呈红色或紫红色。胰岛细胞瘤由类似胰岛细胞的瘤细胞组成团块或条索，有结缔组织相隔，约4/5病例为良性，瘤体有完整包膜，与周围界线分明。恶性者仅占1/5，可在早期出现附近淋巴结及肝脏转移。大约20%的胰岛细胞瘤，因胰岛素分泌过多而引起低血糖症。但低血糖与肿瘤不成比例。长期血糖过低，可引起中枢神经血糖供应不足的症状。故患者在空腹时，尤其早餐前或剧烈劳动后，常出现胰岛素休克症状，诸如疲乏无力，困惑不安，甚至出现谵妄、惊厥、昏迷等现象。在发病时，血糖常在50毫克%以下，若当即口服或静注葡萄糖液后，上述症状很快消失，而此类病人常因预防低血糖的发生，多次进食，口服糖类而引起肥胖症。

胰腺囊肿的种类很多，除囊性腺瘤、囊性腺癌、畸胎瘤外，还有由于发育不全引起的囊肿如纤维囊性病、皮样囊肿；由于某种外伤及间接外伤，手术创伤所引起的囊肿；潴留囊肿等。这些非肿瘤性囊肿虽非真正肿瘤，但他们有与肿瘤极为相似之外貌，故于此结合起来略加叙述。胰腺囊肿大致可分为以下三类：1、肿瘤性囊肿：多与手术中或尸检中发现，占胰腺囊肿的10%。发生于胰腺的尾部，并有一层纤维包膜，内含粘液样物质，偶尔也有血液样物，囊肿的内层有乳头状突出。若囊肿迅速增大，并发上腹部、背部明显疼痛时，应当怀疑有恶变的可能。2、真性胰腺囊肿：多发生于胰腺组织内，潴留性囊肿系由于胰腺管堵塞所致，常为结石、肿瘤、或慢性胰腺炎等因素所引起。出血性及淋巴囊肿多在胰腺损伤后发生。包虫囊肿及皮样囊肿则极为罕见。3、假性胰腺囊肿：虽不是真性囊肿，但有肿瘤征象，且较常见。假性胰腺囊肿，是在胰腺组织周围或在小网膜囊内形成外溢液体（胰液、血液及渗出液等）的包囊。约2/3为急性胰腺炎的并发症，1/3为由外伤或其他原因引起。假囊肿多发于胰腺体部或尾部。

临床表现：胰腺囊肿较小时，一般不引起临床症状。囊肿增大压迫周围器官时，可产生上腹部疼痛和左腰背部的牵引痛。囊肿压迫肠道后，可有餐后上腹饱胀或不适感，继则食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。囊肿压迫胆总管时，可出现黄疸。在炎性或恶性肿瘤时全身症状明显，一般多出现体重减轻及身体消瘦衰弱等。查体：通常可在上腹部触及一圆形或椭圆形囊状物，表面光滑，并有波动感，但不能移动。约95%囊肿位于上腹部偏左侧。

二、胰腺恶性肿瘤

胰腺恶性肿瘤中主要为胰腺癌、胰腺肉瘤极为少见。

胰腺癌约占所有恶性肿瘤的1%；占癌瘤的4%。多见于40-60岁的男性病人。胰腺癌多发生在胰腺的头部，仅少数发生在胰体和胰尾部。发生于胰头部的癌瘤，与胆总管下端壶腹部的癌或十二指肠乳头癌，从临床角度来看几乎无法区别，特别是手术治疗的方法也类同。所以临床上常将此区域内发生的癌瘤统称为壶腹周围癌。

胰腺癌绝大多数来自胰管上皮，少数来自胰腺腺泡。来自胰腺管上皮的癌细胞多呈立方形或柱状，构成腺腔，浸润性强，容易梗阻胰管，致使胰腺肿大，由于引起纤维组织增生，故质地坚硬，常称之为硬性癌。来自腺泡的癌瘤很少见，一般质地柔软，病理组织学上与胰腺腺泡相似。其他如胰腺的鳞状细胞癌则更为少见。

1、胰头癌：约60-80%的胰腺癌发生在胰头部，胰头内可有坚硬结节状之肿物。总胆管下端常被肿瘤包围或侵入，有时还可累及十二指肠。因此可引起胆道扩张，胆囊肿大，肝肿大和阻塞性黄疸。黄疸的特点是日益增深而持久，一般无痛，但也可伴有钝痛或剧痛。胰头癌主要经淋巴道转移，最先转移到胃幽门下、肝及十二指肠和肠系膜上动脉附近的淋巴结，其次，主动脉前及后纵隔淋巴结亦可受累。可以血行转移至肝，形成一些很小的癌结节，但肝脏肿大不明显。2、胰体和胰尾癌：为一大的结节状肿物，容易生长固定在脊柱上，并迅速牵累胰腺后组织。癌瘤的直接扩展常侵犯胃，致使消化道出血。胰腺体癌因与腹腔神经丛密切相邻，且可侵入神经周围淋巴间隙，故癌瘤常牵累神经干，而引起临床上不能自行缓解的深腹痛忽然背痛。癌瘤侵入门静脉或因腹膜转移导致腹水。癌瘤压迫脾静脉，可使脾脏肿大。胰体和胰尾癌的转移亦较胰头癌为广泛，早期可转移到脾门的淋巴结或直接侵入腹腔淋巴结。血行转移也经常见到，多见于肝、肺及骨等处。

胰腺癌由于发生部位不同，癌瘤对临近器官压迫侵及所致的症状表现也不同。因此常可以根据这些主要症状来判断癌瘤的部位。

1、胰头部癌：常见有下述症状。（1）全身症状：早期主要是消化系统症状。病初起有顽固性厌食、消化不良、恶心呕吐、腹胀、腹泻、便秘等现象，继而体重减轻，明显消瘦。当癌瘤侵及十二指肠或胃引起梗阻时，便有严重的持续性呕吐。呕吐物若含胆汁则表示梗阻是在胆总管出口之远端部位。（2）黄疸：这是胰头癌的主要症状，为胆总管受压所致。最初是粘膜及手掌有轻度黄染，继而周身皮肤发黄，并呈进行性加重，由淡黄变为澄黄或暗绿色，甚者个别可发生黑绿色样黄疸。同时病人常伴有典型的梗阻性黄疸症状，全身皮肤瘙痒，小便呈红茶色，大便呈白陶土色。但此黄疸是无痛性的，这一点可与胆道结石区别。（3）肝及胆囊肿大：由于胆道梗阻，胆汁淤积而引起肝脏明显肿大，约有半数的病人可触及肿大的胆囊，多呈囊样感，表面平滑，少有压痛，伴随梗阻时间的增长，可发生肝功能的损害。晚期病人可并发胆道感染，出现发热、疼痛等症状。

2、胰体部癌：常有以下几种表现。（1）疼痛：这是胰体癌的主要症状。是由于癌瘤侵及与胰体相邻的腹腔神经丛所致。疼痛多在上腹、右上腹和脐周围。可为持续性钝痛；或是阵发性剧痛，常向背、肩部放射。当坐起、前躬、屈曲下肢时，可使疼痛减轻，半坐位则疼痛加重。尤其夜间疼痛更加剧烈，使病人不得睡眠，严重的剧痛可伴有呕吐。（2）肿块：由于胰腺部位较深，原发癌又较小，故此肿块不易摸到。若能触及，一般肿块多较坚硬，边界不清，无压痛。但有时临床扪及肿块往往是转移肿大的淋巴结。（3）脾肿大：在一些病例中可有脾静脉梗塞，故有时在检查时可能触及肿大的脾脏。

3、胰尾部癌：一般症状隐匿。但当肿瘤发展到一定时期时，除表现厌食、消化不良、乏力、消瘦外，腹部肿块是最常见的症状之一。疼痛较少见，若发生疼痛，常放射至左胸及左悸肋部。