胰腺炎后近期巨大假性胰腺囊肿

时间 : 2009-11-26 15:54:49 来源：lw.china-b.com

[摘要]

病史摘要男性患者，45岁。上腹部疼痛50余天伴腹部包块40天入院。患者50多天前因暴饮暴食诱发上腹持续性胀痛，疼痛向腰背部放射，阵发

男性患者，45岁。上腹部疼痛50余天伴腹部包块40天入院。患者50多天前因暴饮暴食诱发上腹持续性胀痛，疼痛向腰背部放射，阵发性加重，伴恶心、呕吐，无发热、腹泻。急诊入住当地医院。当日查血淀粉酶升高。B超提示急性胰腺炎。在当地医院行禁食、胃肠减压、抗感染、补液及营养支持、抑制胰液分泌等治疗。2周后除腹胀加重外，其他症状明显减轻。复查血、尿淀粉酶已正常。复查B超，胰腺仍肿大，于胰头部见一7.8m×6.5m的囊性区，提示胰腺假性囊肿形成。治疗基本同前。腹胀渐加重，27天时CT检查囊肿已达15m×8m，周边毛刺样不整洁。腹胀继续加重，且出现食

后呕吐，有时少量进水也即吐出。42天时再次CT检查示囊肿较前略有增大，周边渐趋光滑。因食后呕吐不能缓解及寻求囊肿的手术治疗而转入我院。入院查体：一般情况尚可，生命体征正常，心肺无异常。上腹高度膨隆，上腹部可扪及一约20m×14m包块，有囊性感，无明显压痛。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。血、尿淀粉酶正常。B超提示胰腺假性囊肿约14.8m×7.8m。入院后行营养支持及对症处理，腹胀及呕吐等症状无明显缓解。

住院医师：患者病史如上，本病例特点为典型的暴饮暴食诱发急性胰腺炎，非手术治疗使全身症状很快得以控制，但很快发生假性胰腺囊肿的并发症，且进行性增大，导致胃受压梗阻。

急性胰腺炎为常见的急腹症之一，常由胆道梗阻、感染、外伤、暴饮暴食等引起。在其发病机制中有许多因素参与，如胰酶引起胰腺组织的自身消化、氧自由基的作用、内毒素等。程度不同的水肿、出血、坏死是急性胰腺炎的基本病理表现。其临床表现主要有腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹膜炎体征。辅助检查以查血尿

淀粉酶、CT、B超为主。在诊断时还应与其他能引起腹痛的疾病加以鉴别。日本1990年制定的临床诊断标准可供参考，其标准为：①上腹部急性发作性腹部痛和压痛;②血、尿或腹水中胰酶升高;③影像学检查，于胰腺及其四周有急性胰腺炎的异常所见。在上述的3项中满足2项，能排除其他胰腺疾病和急腹症者，可诊断为急性胰腺炎。本例3项全部符合。胰腺假性囊肿是由于急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺外伤导致胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激四周组织、器官的腹膜，形成纤维性包膜，但无上皮细胞，故称假性囊肿。其诊断以CT、B超为主。除较小的囊肿或早期形成的囊肿外，一般都需手术治疗。本例目前为胰腺炎病程的50余天，囊肿巨大，有明显的压迫症状，何时手术为宜及作何种手术为宜值得探讨。

主治医师：假性囊肿是最常见的一种胰腺囊肿，占全部胰腺囊性病变的80%以上。急、慢性胰腺炎是假性囊肿的主要原因。据统计急性胰腺炎的假性囊肿合并率为10%～27%，慢性胰腺炎的假性囊肿合并率为11%～41%，其次为胰腺外伤，约17%，少数原因不明。本例急性胰腺炎的临床经过似不属重型胰腺炎，但发病后2周即已发现胰腺头部相当大的囊肿，较为少见。

并非所有的假性囊肿均需手术。据统计，假性囊肿的自然消退率为7%～60%，其中发病6周内为40%。目前，多数人认为，诊断假性囊肿后应进行4～6周的观察，如无消退，再行手术。此外，在此期间囊壁可逐渐成熟，从而提高手术的安全性。但在观察期间，有14%～30%的病人发生了不同的并发症，6周内并发症的发生率为20%，6周后可升至57%，其中13%的病人需要急诊手术治疗。囊肿感染是最常见的并发症，其次是囊肿出血、破裂、肠梗阻、胆管炎等。因并发症而急诊手术的病人其囊肿复发率、术后并发症发生率及病死率较择期手术者均明显增高。因此，对假性囊肿的自然病程应有一大致的估计。

假性囊肿可分为急性与慢性两种。急性假性囊肿在急性胰腺炎发作2～3周后出现，多伴有腹痛、发热、白细胞升高、血淀粉酶升高。慢性假性囊肿无明显急性胰腺炎发作史，腹痛较轻，常伴有慢性胰腺炎。急性假性囊肿有自然消退的可能性，而慢性假性囊肿则很少自然消退。CT检查：在肿胀胰腺前方外形不整的囊肿多为急性假性囊肿，而圆形或卵圆形，边界晴晰，非凡是伴有钙化的囊肿多为慢性假性囊肿。ERCP检查见与胰管有相通者自然消退的可能性较小，而无明显相通者可能自然消退。此外，直径＞5m的囊肿，多发性囊肿，影像学检查囊肿呈进行性增大，合并慢性胰腺炎者，自然消退的机率

本例为急性胰腺炎后的急性假性囊肿，体积巨大，已观察了40余天，囊肿有进行性增大的趋势，自然消退的可能性不大，并有明显的胃受压症状，应积极手术探查。但本例是选择一期内引流术，抑或暂作外引流术后再视病情变化作内引流术或任其自愈，术中决断估计有困难。

教授：有手术适应证的假性胰腺囊肿，可酌情选择以下治疗：经皮置管外引流，经胃镜内引流，开放性手术。前两种治疗方法应综合考虑医院条件及治疗者的经验。剖腹手术又可分为外引流、内引流及切除术3种方式。采取何种术式，须考虑病人的全身状况，有否合并症，囊肿的部位、大小、数目及与四周器官是否粘连等因素。囊肿与胃肠道的关系比较复杂，假性囊肿经胃结肠韧带间向前突出最为常见，其次是经肝胃韧带向前突出，也可见到经腹膜后于肠系膜根部突出者。囊壁的坚韧程度及囊肿的部位是决定内引流术的主要因素。

此病例囊肿巨大，有较重的胃受压，且因病程较短，腹内组织炎性水肿尚未完全消退，估计囊壁形成也还不够坚实，CT片上观察囊内还有一定量的坏死组织，故不适宜作内引流术。应该分两步走，先行外引流，解除胃受压症状，3个月以后若无自愈倾向，再考虑行内引流术。

“tt1“>结果

完善各项术前预备后，在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内粘连甚重，分开粘连后，见胃被假性囊肿顶起，胃壁的前后两层紧贴，网膜、肠管及其系膜组织水肿、质脆，分离极易出血。囊肿位于小网膜囊内。切开胃结肠韧带，显露囊肿，穿刺抽出淡液体。用尖刀挑开囊壁，吸除囊内液约1800ml。术者经切开处分别向胰头及胰尾部伸入示指探查，均不能触及囊腔之底部。以示指分开囊内的间隔，清除大部分的坏死组织。以生理盐水冲洗囊腔后，分别向胰头及胰尾部内插入一根多孔引流管，缝合两引流管之间的囊壁切口裂隙。引流管直接从腹壁切口引出。术后引流管引出量由每日约200ml渐减至每日100ml左右，且胰头部引流量明显多于胰尾部。术后7天带管出院。3个月后再次入院，胰头侧引流管每日有清亮引流液200ml左右。经术前预备后作囊肿空肠Roux-Y吻合术，术后10天康复出院。