中西医结合治疗胰腺假囊肿并脓肿形成4例(1)

　　病案2。患者，男性，42岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛3年，加重2d。患者自2000年8月起，反复出现发作性上腹部剧痛，常于饱食或饮酒后发作，于多家医院检查诊断为急性胰腺炎、胰腺假囊肿，遂予内科保守治疗，但症状仍时轻时重。2002年7月在我院行ERCP并胰管内支架放置术，同年9月因内支架脱落而更换支架。术后予以口服中药治疗，腹痛缓解。2003年6月，患者再次出现腹痛，血淀粉酶升高。于是在内镜下拔除患者胰管内支架，给予保守治疗。2003年8月8日，患者出现上腹疼痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高。2003年8月10日入我科治疗。查体：体温37.4℃，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，舟状腹，全腹肌紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。血常规及生化检查：血白细胞数5.2×109/L，中性粒细胞86.1%，血淀粉酶210U/L，血脂肪酶1209U/L，肝肾功能正常。B超检查提示慢性胰腺炎，胰腺假囊肿，胆囊结石，慢性胆囊炎。2003年8月13日行ERCP并胰管括约肌切开及胰管狭窄处球囊扩张术。术后予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗，患者腹痛减轻，血淀粉酶降至177U/L。术后第3天，患者出现反复寒战、高热，体温最高达40.4℃，伴右上腹压痛、肌紧张。血白细胞数6.7×109/L，中性粒细胞86.0%，血淀粉酶202U/L，血脂肪酶1686U/L。腹部B超检查发现胰尾8.3cm×7.2cm假囊肿，壁增厚，囊内液体浑浊，血培养有大肠杆菌生长。2003年8月18日在B超引导下行胰腺假囊肿穿刺引流术，引流出脓性液体200ml，培养有大肠杆菌生长。术后继续给予抗炎、抑制胰酶活性、抑酸及营养支持治疗，庆大霉素囊肿内冲洗，同时予以清热通腑中药口服。中药处方：大黄10g、厚朴10g、枳实10g、黄芩10g、败酱草20g、莪术10g、青皮10g、赤芍20g、甘草10g。治疗1周后，患者腹痛、发热症状逐渐消失，囊肿内引流液减少，血淀粉酶降至正常水平。复查B超示胰腺假囊肿闭合。患者带管出院后继续口服中药治疗。中药处方：大黄10g、厚朴10g、枳实10g、败酱草20g、青皮10g、黄芩10g、鸡内金10g、莪术10g。此后患者病情一直较为稳定。

　　病案3。患者，男性，78岁。主诉：反复发作性腹胀14年，加重10d。患者于1989年无明显诱因出现发作性上腹部胀痛，血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌药物治疗后症状减轻。但此后常于饱食或进食高脂饮食后出现腹痛，经内科保守治疗后可好转。2003年10月17日，患者再次出现上腹疼痛，伴寒战、发热，体温38.5℃，在某医院经B超及CT检查诊断为慢性胰腺炎急性发作、胰腺假囊肿。2003年10月27日为行内镜介入治疗而收入我科。查体：体温36.0℃，全身皮肤、巩膜无黄染，心率78次/分，可闻及早搏2～3次/min，腹部查体未见明显异常。血常规及生化检查：血白细胞数5.0×109/L，中性粒细胞84.1%，总胆红素59.9μmol/L，直接胆红素32.6μmol/L，γ谷氨酰基转肽酶407U/L，碱性磷酸酶225U/L，丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、脂肪酶均正常。B超检查发现胰头部6.6cm×5.7cm的混合回声团，胰尾部5.8cm×2.5cm的液性暗区，诊断为胰头、胰尾部假囊肿形成。2003年10月28日行ERCP，发现胰头部有囊腔样改变，行常规乳头切开，暴露胰管开口，见大量脓性胰液及胆汁溢出，用网篮取出胆总管内脓栓，再用球囊清理胆总管并扩张胰管，然后置入胰管内支架，并行鼻胆管引流术。术后常规予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗。复查血总胆红素、直接胆红素均降至正常水平，γ谷氨酰基转肽酶316U/L，碱性磷酸酶180U/L。复查CT，胰腺假囊肿较入院前未见明显缩小。随访11个月后，患者γ谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶均降至正常水平。随访期间，继续行鼻胆管引流及胰管内支架引流，同时予以清热利胆中药口服治疗半年。中药处方：大黄10g、厚朴10g、枳实10g、莪术10g、红花10g、黄芩10g、赤芍20g、败酱草20g、甘草10g。复查B超及CT示胰腺囊肿缩小且囊肿分隔。患者病情稳定。

　　病案4。患者，男性，62岁。主诉：反复上腹部疼痛2年半，加重伴恶心、呕吐2个月，寒战、高热3d。2003年3月，患者无明显诱因出现上腹部胀痛，疼痛呈持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐，生化检查示血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，经对症治疗后症状缓解。2005年6月17日，患者于饱食后再次出现上腹部胀痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐。外院查血淀粉酶2000U/L，尿淀粉酶8000U/L，经胃肠减压、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌及对症治疗后，腹痛缓解。2005年9月2日，患者自觉腹胀，伴寒战、发热，体温最高38℃，巩膜轻度黄染。腹部CT检查发现胰腺肿大，胰体部可见低密度影。B超提示上腹部10cm×5cm低回声团。2005年9月5日入我科治疗。查体：体温37.4℃，脉搏120次/min，血压正常，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，上腹部饱满，腹软，轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规及生化检查：血白细胞数15.8×109/L，中性粒细胞79.4%，总胆红素59.4μmol/L，直接胆红素22.1μmol/L，γ谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常，血清总蛋白65.6g/L，白蛋白34.4g/L，淀粉酶197U/L，脂肪酶488U/L，血沉46mm/h，尿淀粉酶5342U/L。心电图及胸部X线片检查正常。ERCP术中见胆囊内多发结石影，主胰管狭窄，假性囊肿约10cm×5cm，与主胰管相通，置入鼻胰管引流，抽出褐色沉渣样囊液约80ml，细菌培养有克雷白杆菌生长。予以敏感抗生素静脉滴注治疗，同时口服清热解毒、通腑泻热中药。中药处方：黄芪20g、半枝莲10g、薏苡仁10g、蒲公英10g、紫花地丁10g、黄芩10g、栀子10g、制大黄10g、厚朴10g、枳实10g、桃仁10g、红花10g、败酱草10g、甘草10g。治疗1周后，患者体温降至正常。2005年9月21日，患者再次出现寒战、发热，鼻胰管引流不畅。于内镜下自胰管末端置入内支架，更换鼻胰管，引流出大量脓性胰液。术后继续抗炎、营养支持及口服中药治疗。2005年9月27日复查腹部B超示胰头部囊肿缩小至3.8cm×3.4cm。2005年10月2日，患者因再次出现寒战、高热，体温最高40℃。遂行ERCP，术中见胰管开口有大量脓液溢出，用网篮清理胰管，取出大量脓性栓子，拔除鼻胰管后置入内支架。术后患者体温降至正常，可正常饮食。2005年10月8日起，患者只口服中药治疗，病情较为稳定。复查血常规，肝、肾功能，血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶均正常。腹部B超示胰腺囊肿缩小至2.6cm×1.9cm，内部回声均匀。CT检查示肝、胆、脾未见异常，与前片比较胰腺囊肿有明显缩小、好转。2005年10月24日出院，继续口服中药治疗。1个月后复查腹部B超，提示胰腺囊肿2.0cm×1.6cm大小。

　　胰腺炎症或外伤后可导