中西医结合治疗胰腺假囊肿并脓肿形成4例

　　病案4。患者，男性，62岁。主诉：反复上腹部疼痛2年半，加重伴恶心、呕吐2个月，寒战、高热3d。2003年3月，患者无明显诱因出现上腹部胀痛，疼痛呈持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐，生化检查示血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，经对症治疗后症状缓解。2005年6月17日，患者于饱食后再次出现上腹部胀痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐。外院查血淀粉酶2000U/L，尿淀粉酶8000U/L，经胃肠减压、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌及对症治疗后，腹痛缓解。2005年9月2日，患者自觉腹胀，伴寒战、发热，体温最高38℃，巩膜轻度黄染。腹部CT检查发现胰腺肿大，胰体部可见低密度影。B超提示上腹部10cm×5cm低回声团。2005年9月5日入我科治疗。查体：体温37.4℃，脉搏120次/min，血压正常，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，上腹部饱满，腹软，轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规及生化检查：血白细胞数15.8×109/L，中性粒细胞79.4%，总胆红素59.4μmol/L，直接胆红素22.1μmol/L，γ谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常，血清总蛋白65.6g/L，白蛋白34.4g/L，淀粉酶197U/L，脂肪酶488U/L，血沉46mm/h，尿淀粉酶5342U/L。心电图及胸部X线片检查正常。ERCP术中见胆囊内多发结石影，主胰管狭窄，假性囊肿约10cm×5cm，与主胰管相通，置入鼻胰管引流，抽出褐色沉渣样囊液约80ml，细菌培养有克雷白杆菌生长。予以敏感抗生素静脉滴注治疗，同时口服清热解毒、通腑泻热中药。中药处方：黄芪20g、半枝莲10g、薏苡仁10g、蒲公英10g、紫花地丁10g、黄芩10g、栀子10g、制大黄10g、厚朴10g、枳实10g、桃仁10g、红花10g、败酱草10g、甘草10g。治疗1周后，患者体温降至正常。2005年9月21日，患者再次出现寒战、发热，鼻胰管引流不畅。于内镜下自胰管末端置入内支架，更换鼻胰管，引流出大量脓性胰液。术后继续抗炎、营养支持及口服中药治疗。2005年9月27日复查腹部B超示胰头部囊肿缩小至3.8cm×3.4cm。2005年10月2日，患者因再次出现寒战、高热，体温最高40℃。遂行ERCP，术中见胰管开口有大量脓液溢出，用网篮清理胰管，取出大量脓性栓子，拔除鼻胰管后置入内支架。术后患者体温降至正常，可正常饮食。2005年10月8日起，患者只口服中药治疗，病情较为稳定。复查血常规，肝、肾功能，血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶均正常。腹部B超示胰腺囊肿缩小至2.6cm×1.9cm，内部回声均匀。CT检查示肝、胆、脾未见异常，与前片比较胰腺囊肿有明显缩小、好转。2005年10月24日出院，继续口服中药治疗。1个月后复查腹部B超，提示胰腺囊肿2.0cm×1.6cm大小。

　　胰腺炎症或外伤后可导致胰腺内或胰腺周围液体的积聚，此后由纤维素性包膜包裹而形成胰腺假囊肿，其中3/4由急性胰腺炎引起，少数可继发于慢性胰腺炎［1］。传统治疗方法为手术治疗，然而随着现代医疗技术的发展，在超声引导下经皮穿刺囊肿抽液置管引流已成为一种临床常用的治疗手段［2］。近年来，国内有关内镜下治疗胰腺假囊肿的报道日渐增多。若胰腺假囊肿合并感染甚至形成脓肿后，其死亡率较高，国外资料报道为14％～54％［3］，国内资料报道为12.2％～25％［4］。在上述4则病案中，胰腺假囊肿直径均＞6cm，其中3例患者ERCP检查可见脓液流出，1例血培养及穿刺引流液中培养出大肠杆菌，因此自行吸收的可能性极小。然而这4例患者又有其各自的特点，虽然均采用了内镜下介入治疗，但具体的操作方法却有所不同。病案1中，患者胰腺假囊肿与主胰管交通，置入胰管内支架引流后因脓栓阻塞而改经鼻胰管引流，反复冲洗后囊肿消失，未见复发。经内镜下胰管引流治疗交通性囊肿，方法简便且符合生理解剖学特点而成为首选的治疗手段，但治疗成功的关键在于引流是否通畅，当有脓肿形成时常因引流液黏稠及坏死组织增多造成胰管内支架堵塞，而鼻胰管引流则可及时进行冲洗以保证引流通畅，有利于观察病情的变化，故对于合并感染的胰腺假囊肿患者更为合适。此外，CT检查发现该患者胰腺假囊肿与胃共壁，可采用现代内镜技术行内镜囊肿胃引流术［57］进行治疗。病案2中，患者胰腺假囊肿与胰管并不相通，经B超引导下行胰腺假囊肿穿刺置管引流术后囊肿消失，但随访发现有复发。对于非交通性胰腺假囊肿，因其与胰管并不相通，因此经胰管引流较为困难。对本例患者，试用内镜介入引流未获成功，故对于合并脓肿形成者可采用穿刺抽液置管引流，这样不仅可以引流，亦可进行反复冲洗，有利于观察病情的变化。此种方法最适用于急性胰腺炎引起的不伴胰管狭窄或梗阻的胰腺假囊肿；伴有胰管狭窄或梗阻的胰腺假囊肿，虽然引流后囊肿有所缩小，症状获得缓解，但往往因囊肿复发或胰瘘形成而须行手术治疗。病案3中，患者的胰腺假囊肿为交通性囊肿，压迫症状明显，经胰管球囊扩张术、鼻胆管引流术及胰管内支架放置术后梗阻解除。曾行鼻胰管引流，但每日引流量极少，囊肿亦不缩小，考虑可能与脓液黏稠及脓肿分隔等因素有关，因此拟行手术治疗。但患者为高龄老人，体弱，且存在基础心脏疾病，因此手术风险较大。再次行B超引导下囊肿穿刺引流获得成功，远期疗效尚待观察。病案4中，患者先后4次行内镜下治疗，胰腺假囊肿在首次内镜介入治疗后发生感染，形成胰腺脓肿，引流液细菌培养阳性，经鼻胰管抗生素反复冲洗引流后脓肿逐渐缩小而改用中药口服治疗。此后患者体温恢复正常，更换内支架出院。胰腺囊肿合并感染形成胰腺脓肿，表现为高热、腹痛、舌苔黄腻、脉弦数，属湿热内蕴，可按“脓疡”辨治。既往我们采用抗生素结合清热解毒中药治疗，但因不能引流导致治疗失败而转外科手术治疗。此4例胰腺假囊肿患者均因感染而形成胰腺脓肿，故在内镜介入引流的前提下，予以清热解毒利胆兼活血化瘀中药治疗，有利于脓肿吸收。由于治疗胰腺脓肿一般需1～2个月时间，在抗生素治疗1个疗程后，往往由于菌群失调及继发霉菌感染等而须停药。此时，就可发挥中医药治疗副作用小且患者容易耐受等优势，因此取得了较好的疗效。

　　1吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1999.13091310.

　　2夏学德,伍木生,愈可克,等.B超导向经皮置管引流并硬化剂灌注治疗假性胰腺囊肿.中国普通外科杂志,1994,3（4）:237238.

　　3vanSonnenbergE,WittichGR,ChonKS,etal.Percutaneousradiologicdrainageofpancreaticabscesse.AJRAmRoentgenol,1997,168（4）:979984.