胰腺外伤

胰腺外伤应该如何治疗？一.胰腺损伤的急诊处理胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血.急性胰腺源性腹膜炎.继而水.电解质及酸碱平衡失调.因而必须立即抗休克.积极扩充血容量.并适量输入白蛋白以减少渗出.在积极抗休克下不论血压稳定与否.不应等待.应立即手术.若伤情重笃出血量大.应边抗休克边进行手术.不可等待血压回升再手术.（一）胰腺损伤治疗难度大.并发症多.死亡率高.在治疗过程中常易忽视下列原则.从而导致治疗失败.1.胰腺损伤伴周围大血管伤.伤情凶险.剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管.予以相应处理.出血的胰腺组织不能钳夹止血.亦不可缝扎（特别是深部缝扎）.以免损伤大的胰管.2.正确估计损伤的程度.范围.有无胰管断裂.3.合理切除损伤的部位.减少对内.外分泌功能的影响.4.防止胰液外溢的胰酶被激活.5.正确地应用内.外引流.6.防止并发症.如胰瘘.胰腺囊肿形成.胰腺深在.为横行的长条状.自十二指肠直达脾门.故手术切口不当将给手术探查带来极大不便.有时因暴露不良.而遗漏损伤部位.胰腺手术切口甚多.若系探查.则以上腹正中切口为宜.诊断明确者.则可选用胰腺投影切口.或上腹部孤形切口.可将胰腺的头.体.尾完全显露.显然这两种切口显露良好.但腹壁破坏大.手术时间长.因而在急诊情况下作一个正中切口.亦可完成对整个胰腺探查要求.（二）不同类型胰腺创伤的急诊处理：1.胰腺挫伤可分为包膜完整与包膜破坏两种.前者是单纯的胰腺损伤.所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤.对包膜破裂的胰腺挫伤.可采用卷烟引流加双套管引流.若引流管无胰液渗出.几日后即可拔管.即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管.为了减少胆汁逆流至胰管内.亦可加胆管造瘘.对包膜完整的胰腺损伤.不予以引流是不妥的.因小的包膜破裂.即使是经过细致的探查也可遗漏.特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏.2.胰腺断裂胰尾部断裂多无争议.将远端切除.近端残面缝合即可.胰颈.体部断裂若行胰管吻合是不妥的.因胰管的吻合不易正确.常易发生胰瘘.狭窄等并发症.故应采取远端的胰腺切除.这样不仅可减少胰瘘发生.亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足.又因不做肠道吻合.从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎.虽然胰岛的数量（密度）胰尾多于胰头.胰体部.但切除80～90%的胰腺.一般不会发生胰腺内分泌机能不全.若切除范围再增加（至肠系膜动脉右侧）.则将发生胰腺机能不全.当切除胰组织过多时.术后应给适当的胰岛素.以防因剩余的少量胰腺细胞（胰岛）大量分泌胰岛素而致变性.胰腺部分切除后.残留胰腺有无再生能力.结论与肝脏不同.其自发性再生能力有限.Parekh报告一组大白鼠试验的结果.用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂（FOY-305）.它能通过增加内源性缩胆囊素（CCK）的释放机制.刺激大白鼠正常胰腺生长.实验结果表明胰腺切除后（66%远端切除）.经管饲FOY-305刺激.胰腺可出现明显的再生能力.其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生.胰腺团块的增生程度仅在处理后27天.即超过正常未切除的胰腺团块.此结果虽为研究阶段.但它对胰腺次全切除后.急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗.提出了一个新领域的启示.3.胰头部损伤胰头部损伤处理困难.仅行引流则将失败.若将断裂的尾侧段切除.将发生胰腺功能不全.故这两种处理方式均为不妥.其正确的处理原则是：①仅系挫裂伤.可将该处与空肠吻合;②已断裂.应将十二指肠侧断裂闭合.远段胰腺残面与空肠吻合.以保留胰腺功能.亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间.行双断端空肠吻合.保留胰腺功能;③损伤距十二指肠甚近.或并有十二指肠破裂.应连用十二指肠一并切除.远端胰腺断面与空肠吻合.4.胰头合并伤胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见.亦可合并下腔静脉.门静脉.肠系膜上血管伤.合并大血管伤者往往立即死亡.胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高.胰头挫伤及十二指肠破裂.可采用胃窦部分切除.端侧胃空肠吻合.十二指导肠造瘘.十二指肠破裂处缝合.迷走神经切断.胆总管造瘘.即将十二指肠“憩室化”（图1）.并加以乳胶管引流及双套管引流.为防止返流.胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm.但亦有人持不同看法.认为只将损伤处修补.并用空肠造瘘及深静脉高价营养（全胃肠道外营养TPN）即可.图1十二指肠“憩室化”胰头损伤常合并胆道损伤.尤其是紧靠十二指肠处的胰管损伤者.要做术中胆道造影.以了解胆总管的情况.对胆总管十二指肠交接处尤需仔细检查.以免遗漏.胰头.十二指肠切除.是破坏性较大的手术.不可轻易使用.一般应在下列情况下方可施行：①胰头严重损伤或胰管断裂.不可能与肠道吻合者;②十二指肠严重挫裂伤.边缘不整齐.或破裂较长.或已波及乏特壶腹而难以修复者;③胰头损伤合并门静脉破裂者;④胰腺从十二指肠撕脱者.关于胰头部挫裂伤行胰十二指肠切除后.残留胰腺是否需要做胰腺断端与空肠吻合问题.有人与常规的Whipple氏手术进行了比较.作者认为胰十二指肠切除后行胃空肠.胆道空肠重建.而不做胰腺管与空肠吻合.将残留胰腺的断面胰管结扎.在其周围放置外引留即可.经过两组比较.作者认为在死亡率及并发症上.无明显统计学的意义.而且在病人严重创伤时.仅行胰管结扎而不行胰管空肠吻合.手术较简便.病人易于接受.临床上经常遇到胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂为主的病例.在处理过程中仍要二者兼顾.胰头挫伤处在其周围放置引流即可.应着重处理损伤的十二指肠.若十二指肠系单纯破裂.则可采取下列几种方法处理：①单纯缝合加胃和高位空肠造瘘;②单纯缝合加胃空肠吻合;③空肠浆膜层补合;④带蒂开放回肠修补破裂的十二指肠等.术式的选择当视十二指肠破裂的程度而定.近年来有人报道用纤维蛋白胶（FibrinGule）封闭胰腺损伤部位.取得好的效果.15例经用纤维蛋白胶封闭后.术后均未见有胰瘘.胰腺脓肿或假性胰腺囊肿发生.纤维蛋白胶封闭术.胰管结扎术两者虽有人报道.但由于病例数较少.若广泛地应用于临床尚需进一步蹉商.胰腺损伤或胰腺切除术后.胰腺床或胰腺周围的引流十分重要.正确的使用引流不仅仅减少了感染.更重要的是把胰酶引出.以免胰酶对周围的血管和周围的器官进行“消化”.胰腺切除后因引流不当导致的因胰酶消化而发生的大血管糜烂出血.皮肤被消化常有报道.必须引起临床医生高度的重视.也可以说引流妥当与否直接关系到胰腺创伤与手术治疗的成败.引流要遵循的原则是：①引流要充分;②避免逆行感染;③引流管的刺激性要小.软硬要适度;④引流管要保持适应的负压;⑤拔除引流管的时间要得当.并应逐步退出的方法.这样方能使损伤的胰腺周围形成一个“干”的环境.将并发症减少到最低限度（图2）.图2胰腺引流胰腺损伤时引流物放置的位置.必须从胰腺损伤的病理角度着眼.由于胰腺损伤后（如挫伤）.在探查时可能“伤情不重”.但随着时间的推移.挫伤处胰腺被胰液进行自我消化.因此.一个挫伤的胰腺应将引流物放置于挫伤处.而且在胰腺的上.下.后侧适当游离后放置刺激性小又能达到充分引流目的的引流物.引流物的选择：常用的引流物如烟卷引流;Penrose引流;血浆管引流;双套管引流以及双套管闭式引流等.烟卷引流.Penrose引流的弊端已众所周知不予讨论.双套管引流可使并发症大幅度的减少.能达到充分引流之目的.但其最大的缺陷是细菌可通过开放的套管.以造成逆行感染.而双套管闭式引流.则不存在逆行感染这一问题.从文献报道结果看.两者的引流作用无明显差异.而闭式双套管引流又克服了逆行感染之缺陷.术后过早的拔除引流物是不当的.一般引流管放置的时间要长些.即使术后引流不多也不应过早的拔除.通常引流时间不少于5～7天.若胰腺断面及胰床引流管引出的液体含淀粉酶较高.则拔管时间应更长些.及至无液体流出.逐步退出引流管.不应一次性拔除.胰头十二指肠切除后.胰空肠吻合在胰腺管内的支撑引流管.术后1～3天引流出的胰液量较少.待3～5天后一般每天50ml左右.若无胰液引出应予以调整.胰液的引出是保证吻合口愈合的先决条件.不可忽视.胰腺损伤后由于手术中体液的丢失.胃肠减压.胰床胰腺断面的渗出.胰管内胰液的丢失等.体液丧失量很大.每日输入5000～7000ml液体有时尚难以维持正常的血容量.故术后3～5天内应在CVP的监视下输液.并定时测定尿量.比重等.按测得的电解质值予以相应补充.为养活胰液的分泌.术后除持续胃肠减压.全胃肠道外营养.持续应用抑制胰腺分泌药物.在禁食的阶段每日需给以足够量的蛋白质.各种维生素以及微量元素.二.胰腺损伤常见并发症的治疗并发症：如大出血.胰腺脓肿.假性胰腺囊肿.胰瘘等.这些并发症可发生在胰腺损伤后数目.数月至数年.因此.治疗中决不可忽视这些问题.1.大出血：大出血多因胰腺损伤后.外溢的胰液未能及时引出体外.则胰酶消化腐蚀其周围的大血管.致使血管管壁溃烂发生大出血.往往难以处理.手术止血亦甚困难.因整个胰周均处于“消化性腐烂”状态.不易结扎.即使暂时缝扎将血止住.若不能彻底地将胰液引出体外.仍将继续糜烂出血.唯一的好办法是防患于未然——加强引流.使胰腺周围处于“干”的环境.2.胰腺脓肿：防止的办法仍然是加强有效的引流.将坏死组织引至体外.胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果.有的病例术后仍有腹部症状.并有不同程度的体温升高.此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成.通过胰腺血流动力学造影（DynamicPancreatogrophy）.以预测胰腺有无坏死.方法是静脉内给人造影剂.测胰腺内造影剂的密度.并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考.无胰腺坏死的平均造影剂密度.胰头.体.尾切面造影剂的密度基本一致.密度>50Hu.当胰腺有坏死时密度均<50Hu.另外.注入造影剂后主动脉密度增加3倍.而胰腺仅增大2倍.坏死区尤低.两者之比小于30%.3.胰瘘：其治疗方法可分为局部与全身治疗.局部治疗主要是加强引流.全身治疗：一方面是补充水.电解质及各种营养物质.并通过体液途径减少胰液分泌.TPN给外瘘病人提供了禁食时体内代谢所需的热量和营养物质.维持体内的平衡.TPN中的高渗葡萄糖可以通过提高血浆渗透压而抑制胰腺外分泌.氨基酸输入30分钟后胰蛋白.HCO3-浓度均明显下降.胰液量可减少60%.输入脂肪乳以往认为可以提高（促进）胰液外分泌.但近年研究发现输入脂肪乳对胰腺外分泌无何影响.给以TPN时胃肠道处于“休息”状态.减少肠道饮食对胰腺外分泌的刺激作用.生长抑制素八肽（Sandostatin）是一种肽类激素.它广泛分布于中枢神经系统.胃肠道和神经内分泌器官.具有多种抑制功能.生长抑制素能显著减少胰腺外分泌量.其机制可能是直接（或间接）抑制胰外分泌.经研究发现.胰腺细胞膜表面存在生长抑制素受体.此受体与生长抑制素有强的亲合力.两者直接结合从而抑制细胞腺苷酸环化酶的活性.养活细胞内的cAMP的合成.减低胰腺外分泌.生长抑制素反可通过抑制分泌素和缩胆囊素.从而抑制胰腺外分泌.生长抑制素又可减低迷走神经的活性.减少乙酰胆碱的释放.继而抑制神经性胰腺外分泌.胰酶的反馈作用：口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道.Garcia等报道5例使用胰酶合剂后.胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降.治疗后1～12天胰液停止流出.窦道愈合.胰腺外瘘通过TPN.生长抑制素.胰酶反馈作用以及局部加强引流.绝大部分可愈合.若遇到持久不愈的外瘘.通过造影发现瘘是来自胰腺管.其近端又有明显狭窄或不通畅者.经过3～4个月的姑息的治疗.待周围水肿.炎症消退后行手术治疗.术式当视情而定.