胰腺外伤诊治的近况 普通外科学 | 39康复网 | 医源世界

　　2.2化验室检查血清淀粉酶测定是常用的诊断方法，但血和腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠。在胰腺穿透性和闭合性损伤中，淀粉酶值升高者分别占8%～22%和14%～71%；相反，在非胰腺的腹部脏器外伤中，血清淀粉酶升高者不在少数，其中17%病例的升高可持续15天以上，因80%病例由邻近胰腺区的炎性反应所致。Bradley等[7]报道血清淀粉酶值增高者74.3%，14例测定尿淀粉酶，12例正常。但Takishima等[10]认为系列检查血清淀粉酶可提高诊断准确率，他测定79例胰腺钝性伤的血清淀粉酶值，73.4%增高（如定期随访检查，阳性率可达89.1%），可列为筛选检查之一。

　　2.3影像学检查鉴于病史对胰腺外伤的诊断帮助不大，体检发现也缺乏特异性，诊断性腹腔灌洗的诊断意义又不太大，因曾报道一例胰腺实质断裂伤的腹腔灌洗阴性，就此寻求影像学检查。惜CT扫描仍不能完全准确诊断胰腺外伤及其损伤程度[11]，Udekwu等[12]认为CT扫描诊断胰腺外伤的正确率是所有腹腔脏器中最低的，Cook报告其假阴性率可达40%。Bakin认为肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺增大、伴CT值降低、胰周水肿或液体积聚，则可考虑胰腺外伤的可能，至于螺旋CT以及脾静脉与胰腺后侧面之间积液的价值有待进一步探讨[13]。CT扫描对判断大胰管损伤作用不大，Clements等[14]建议对伤情稳定者作内镜逆行胰腺造影可明显显示胰管的轮廓，对判断胰管破裂很有帮助，磁共振胰腺造影是一无损伤方法，很有前途。

　　由于胰腺的位置深在，加上合并伤的存在，腹腔镜检的应用受到限制[15]，在伤情严重时，一般不考虑采用。

　　按x见弘胰腺外伤分类法，凡不伴主胰管损伤者，可先予非手术治疗，生长抑素能抑制胰液分泌，对减少并发症有一定价值[16]。定期作B超扫描随访，如有胰腺肿胀及胰周积液，予手术引流。如疑有主胰管损伤，宜早日探查为妥，针对不同损伤进行处理。

　　3.1手术原则术中应掌握下列原则：（1）注意多发伤的处理；（2）先制止大出血，再处理其他腹腔脏器伤，最后处理胰腺外伤；（3）按不同损伤选择术式；（4）术毕放置引流管；（5）注意和加强围手术期支持疗法。

　　3.2术式的选择按美国创伤外科学会分类法采用下列术式；（1）Ⅰ、Ⅱ型损挫伤或血肿形式者不予切开，裂伤者予以清创止血，缝合胰实质及其被膜是不智的，术毕置双套管外引流，务使畅通。（2）Ⅲ型损伤如损伤位于胰尾部，可予切除，近断端可予缝合，如估计胰头、体尾部也有挫伤者，则可取空肠袢Rouxy型吻合。如属胰体部横断伤，可予一期修复，Hashimoto等[17]处理2一期修复胰管和胰腺实质，取5F长聚四氟乙烯导管，其尖端有孔，距尖端2cm处作多个小孔，自胃插入十二指肠和近端主胰管。随后用5-0线间断缝合断裂的胰管，使远端胰管套入近端胰管，在支撑的导管四周缝合4针。最后修复胰腺实质，在肝肾隐窝和左膈下各置一硅胶双套管引流。术后2年内镜胰管造影示无狭窄。1998年华山医院也成功治疗了1例。也可取胰腺两端与空肠作双吻合，或取胰体、头部断端与空肠作吻合，远端断端与胃或空肠兄长合以免切除过多的胰腺组织。（3）Ⅳ型损伤是指位于肠系膜上动脉右侧的胰腺损伤，也可按上述方法处理。如伴有十二指肠损伤，延误处理将发生严重并发症[18]。Berne于1968年首先介绍改良式十二指肠憩室化手术，即切除胃窦、切断迷走神经和胃空肠端侧吻合，缝合十二指肠断端，加置管造瘘，修补十二指肠破裂处，胰头损伤处清创并缝合修补，置胆总管T管引流和腹腔多根导引流。手术繁锁，现多倾向应用十二指肠旷置术，即在切开胃窦前壁后经切口用吸收性缝线作荷包缝合以闭锁幽门，另经该胃窦切口与空肠作吻合以暂时转流，手术较简易。至于伤及壶腹部者，最好作胰十二指肠切除术，宜由胰腺专业小组人员操作。（4）Ⅴ型损伤胰头部严重毁损伤，死亡率高达30%～40%，应以胰十二指肠切除术为主，如病情危笃，可先处理危及生命的损伤，如大出血等。为了避免低温、酸中毒和凝血病的发生，可按控制损伤的原则，制止肠内容物外溢、胰腺外伤可留48～96小时再期手术处理。

　　3.3重视术后并发症的防治胰腺外伤术后并发症率很高，如胰瘘8%～20%、腹腔脓肿25%、胰腺炎4%～22%、假性囊肿20%、术后出血10%，要加强支持疗法和并发症的防治，避免多器官功能不全的发生。