临床外科应激相关障碍 28例分析

作者：胡德华作者单位：四川高县，高县人民医院

【关键词】创伤；应激相关障碍

应激相关障碍是一组由心理社会因素所致的精神障碍，大体可分为急性应激反应、创伤后应激障碍、适应障碍和感应性精神障碍［1］。在临床实践中，由非脑源性创伤引发的应激相关障碍，往往缺乏认识和专科治疗经验，使其治疗常感到被动。我院自1987年7月~2008年4月共收治该类患者28例，予以治疗，取得良好效果，现报告如下。

1.1一般资料本组病例男17例，女11例；年龄最小14岁，最大65岁，平均41岁。外伤情况：胸腰椎骨折并截瘫6例；骨盆多发骨折伴创伤失血性休克11例；四肢多发骨折8例；单一肢骨折胸、腹联合伤3例。患者受伤至出现应激相关障碍的时间2天~3个月不等，术前16例，术后12例。按精神病分类方案及诊断标准，精神障碍诊断为急性应激反应21例，创伤后应激障碍7例。

1.2临床表现患者因车祸伤或其他意外受伤入院后，在临床治疗过程中，多数患者术前出现烦躁、谵妄、乱言，而临床检查无休克、高热，双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。也有的在术后逐步恢复过程中出现，均有入睡障碍，未及时处理，逐步出现焦虑、紧张、躁动和攻击性行为，分不清旁边人群，乱语甚而殴打他人，或拆除外固定装置，拒食或大小便失禁，此型21例，为急性应激反应的精神运动性兴奋。另有7例表现为长时间不语，对旁人问话漠然，对周围事物不感兴趣，呆滞、运动减少，诊断为急性应激反应的精神运动性抑制。

1.3治疗怀疑或确诊为应激相关障碍者，在急性发作期，先予以肌注安定10~20mg，肌注难以立即起效者，予以静推安定10mg，或采用冬眠疗法，急性期处理过后，夜里难以入眠者，予以苯二氮艹卓类药物如阿普唑仑或舒乐安定口服。对精神运动性兴奋型，应使用适当精神药物如氟哌啶醇等，以求早期控制，便于后期进行心理治疗，此类常需服药不超过一周；精神运动性抑制型，予以抗抑郁剂如氯丙咪嗪口服，常需服一周或以上。对不能进食者，还需输液、补充营养［1］。在处理原发性外伤的过程中，对因外固定或牵引过程中所引起的疼痛予以度冷丁止痛处理，需急诊手术者，尽可能采用臂丛或连续硬膜外麻醉。在完全止痛的基础上，静脉辅以安定类药物，避免使用全麻，以防全麻药物对脑作用的诱发或加重精神障碍。术后予以抗精神病类药物维持并注意观察，饮食困难者，因外伤失血及创伤后反应和精神方面刺激影响，易出现贫血和低蛋白血症，予以补足液体及输血等处理；对批量伤员尽量分床安置，对有家属死亡的加强关护。加强心理疏导和身心护理工作，防止卧床过程中其他并发症如褥疮的发生；加强抗炎并提高机体的免疫力。28例患者出院时，22例精神状况完全正常，6例稳定出院。25例经随访3个月至5年完全恢复无复发，3例失访。

创伤作为一种物理因素，作用于机体后，因创伤的程度、持续时间、患者对创伤的认识反应产生情绪、行为、生理反应，而表现出急性或延迟性应激反应，人格改变、妄想症和适应性障碍及某些敏感器官反应［2］。因个体敏感性、耐受性不同而反应强度不同。创伤后所引起的疼痛难以耐受，对疾病认识不足，加上受伤时刺激尚未完全消除，入院后环境适应性差，而表现出恐惧、焦虑、担心日后难以康复，工作或经济上难以承受，长时间未能使大脑休息，从而导致精神障碍。临床上在收治患者询问病史时，应了解过去有无外伤经历，家族中有无精神病患者等。入院后除正确、及时地专科处理外，应加强对患者的心理评估和监测及辅助心理治疗。治疗因应激反应时所引起的症状，确切有效的止痛较为重要。出现情绪反应时，应加以疏导和情感支持，出现偏激行为时应做好思想工作。许多患者在入院后出现偏激言语和行为与医护人员的工作有一定的关系。缺乏思想交流及对患者应有的责任心和爱心，医疗行为中不规范操作或恶言刺激可加剧患者精神方面的刺激。出现偏激行为时应立即采用药物治疗，保护陪护人员免受攻击，及防止患者新的意外损伤。故应以患者为中心，加强对患者的整体医护概念。由于我国绝大多数医院缺乏临床心理治疗医师，对患者的心理辅导治疗均由医护人员承担。根据患者的素质，精神障碍的类型实施不同的措施，以建立医患之间的信任感和互相理解，加强医德教育，在技术上精益求精，勿因医疗差错及责任性事故，使患者对医护人员缺乏依赖，而表现出对疾病治疗的绝望。