颅脑重症与应激性溃疡

颅脑重症和手术前后出现的并发症或合并症，不仅发生在颅内，也常发生在机体的其他器官系统，应激性溃疡就是颅脑重症常见的合并症。

颅脑重症发生应激性溃疡，与机体受严重创伤、大手术、严重感染、休克等侵袭后的应激性溃疡相似，但程度更为严重，是机体应激反应过程中常见的并发症。表现为消化道粘膜发生急性缺血坏死和溃疡出血，是颅脑重症发生多器官功能不全过程中的重要环节。

目前认为发生在颅脑重症或开颅术后应激性溃疡，是迅速发展并危机生命的一种特殊类型的胃肠功能衰竭，常发生在危重的颅脑创伤、脑血管病、颅内严重感染和颅内巨大肿瘤病人的围手术期。

临床颅脑重症中有40%-75%发生应激性溃疡，在颅脑病变中，应激性溃疡发生率分别为颅内肿瘤占10.3%，脑出血占14.6%，蛛网膜下腔出血占11.7%，其他颅内疾病占15.7%。

一、应激性溃疡发生的相关危险因素：

高龄（超过65岁），手术前后脑疝昏迷、严重脑损伤、抗利尿激素不当分泌综合征、开颅术后并发症、躯体合并症（如缺氧、低灌注状态、休克、肺炎，脓毒血症、肾衰）都是引起应激性溃疡的危险因素。

神经外科临床上常用的肾上腺皮质激素、消炎痛、肝素、含水杨酸的解热止痛剂等，在某些情况下引起溃疡出血，虽非应激性溃疡，但属于条件致溃疡因素，可称为不利因素加剧应激性溃疡的发生和发展。

1、出血与下列因素有明显关系：

①出现抗利尿激素不当分泌综合症。②手术前意识障碍程度：GCS评分越小，出血比例越高。③手术后有无并发症。④年龄。⑤颅内化脓性感染。⑥其他因素如：低血压、应用激素等。

二、应激性溃疡的发病机制

1、神经因素：

颅脑外伤时，直接损伤或颅内高压所致的间接损伤均可累及下丘脑植物神经中枢和脑干植物神经传导通路，兴奋沿脑干下传，沿交感神经和副交感神经传导到胃，其结果是胃酸分泌增多，胃蠕动增多，胃蠕动增强、粘膜血管痉挛，血流减少。

2、应激因素：

由于外伤引起应激反应，交感神经兴奋，肾上腺素髓质大量分泌儿茶酚胺，引起胃粘膜血管强烈收缩，血流灌注减少，粘膜屏障受损。

3、药物因素：

颅脑外伤时常用解热镇痛类药和糖皮质激素，这些药物直接损害胃粘膜，还可抑制前列腺素合成。

4、血凝机制异常

脑组织损伤时可激活外源性凝血系统，导致血液凝固机制异常，甚至导致弥漫性血管内凝血。

三、应激性溃疡的临床诊断

颅脑病变临床所见应激性溃疡多发生在危重或昏迷病人，因而发生出血临床表现十分模糊，所以诊断比较困难。

临床上有时可发现病人恶心、腹胀，腹痛者少见。穿孔时可见腹肌紧张，但更多的是在出现黑便、呕吐、或经鼻饲管抽出咖啡色胃液时才考虑应激性溃疡。颅脑重症病人应激性溃多出现在病5-6天，80%不超过一周，急症病人在伤后或病后24-48小时即可发现胃液潜血阳性（＋＋或＋＋＋＋）。

病情发展急骤、病情程度严重者，应激性溃疡的发生率越高，且程度越重。偶有表现为突发性低血容量休克者，如果原发疾病迁延不愈，则溃疡出血可以反复出现，增加病人死亡率，以至必须多次输血、输液以纠正低血容量休克或失血性贫血。

早期胃管监测胃液PH值和胃液潜血实验，是发现和监测应激性溃疡最简易可靠的方法，纤维胃镜检查不仅能早期明确诊断，也可通过胃镜进行治疗。所以最重要的确诊手段是结合临床表现行胃管和胃镜检查。

四、预防和治疗措施

动态监测胃液PH值和潜血实验，有效控制胃酸。胃酸是引起胃粘膜溃疡出血的基本条件，使用抗酸剂和H2受体拮抗剂使胃液pH值达5.0时，胃酸被中和胃液失去杀菌作用致使胃肠道内细菌大量繁殖，可能导致细菌移位。胃液PH值以保持在4.0为宜，通常pH值在4左右可使出血发生率明显降低。胃液潜血阳性时应注意出血程度，如果红细胞压积稳定、胃潜血由阳性转为阴性，则为出血停止的证据。

1、常用控制胃酸的方法

⑴H2受体拮抗剂：

早年应用甲氰咪胍300-400mg，近年来用雷尼替丁（150mg于手术前口服）。对有发生应激性溃疡危险因素的病人应即可静脉滴注，剂量300-400mg间隔4-6小时一次，间隔时间超过6小时的间歇给药方法易造成血中药物浓度不稳定，交替出现谷值和峰值,不利于发挥预防作用。推荐给药剂量为首次剂量400毫克，以后用输液泵按照37.5-50mg/h持续给药，总剂量和间歇给药者相近，但血内药物浓度比较稳定，胃液pH也稳定维持在不低于4.0水平，对预防溃疡出血的有效率为88%。

甲氰咪胍的优点是药效快，用药15min后开始发挥作用，但雷尼替丁的优点是用量小且副作用较少，日口服300-400mg时24h胃酸分别减少69%和71%。按剂量和疗效相对比，雷尼替丁的作用比甲氰咪胍强4-9倍，对防止溃疡出血的有效率86.8%~95%。药物预防应激性溃疡的有效率在轻中度出血者为87.95%，重度出血者为58.3%。

需要指出的是，临床对甲氰咪胍的疗效评价，认为使用同样剂量时，预防作用不如雷尼替丁，雷尼替丁的药效作用比甲氰咪胍慢，但对急重症早期的出现的应激性溃疡的预防作用，甲氰咪胍发挥作用更快。不论使用何者，连续监测pH，找到合适剂量并连续给药以避免胃液Ph上升，是预防应激性溃疡用药的关键。

奥美拉唑（乐胃克，洛赛克）

是通过抑制胃壁细胞的离子泵H+/K+ATP酶达到强力抑制胃酸分泌作用。药理作用比甲氰咪胍更强，且有保护粘膜细胞的作用。近代理论认为制酸剂洛赛克能发挥剂量相关的抑制胃酸分泌的作用，不受胆碱受体和组织胺受体的影响，对预防应激性溃疡起关键作用，其缺点为昂贵且引起腹泻和稀便的副作用。

常用剂量为每日40mg静脉滴注，24h内胃酸分泌平均减少90%。使用洛赛克时应严密监测胃Ph变化，避免胃液ph高于4.5或低于3.5，过高则肠道内菌群大量滋生移位增加肺部感染发生率，过低则减低预防溃疡出血的作用。

⑶其他抗酸剂：

常用抗酸剂如美兰达，每5毫升含氢氧化铝和氢氧化镁各400毫克，胃管给药先抽空胃液测pH值，然后给药30毫升（2.4克），1小时后测pH，在3.5-5.0之间时给药30毫升，小于3.0时给60毫升，每小时给药一次，随时检测胃pH以达到治疗要求。

另一种给药方法是按60ml/h经胃管滴注随时检测胃pH。氢氧化铝凝胶经胃管每次给15-20ml，用药前后检测胃液pH后在调整药量。在使用抗酸药物时要注意防止碱中毒和腹泻等副作用。

2、其它治疗

可根据患者具体情况采取不同方式的牛奶疗法。如果患者昏迷不醒,可从鼻饲管内灌入1瓶牛奶并加1支1%去甲肾上腺素。能口吸者也可经口吸入。这样既收缩血管达到止血快的目的,又可保护胃粘膜,同时也加强了全身营养。

重型脑外伤后的这种并发病的治疗具有一定的特殊性,既要保护脑细胞又要保护胃粘膜；既要纠正休克又要脑脱水；既要控制继发性脑出血又要治疗胃肠道溃疡出血。因此,在治疗过程中必须综合分析,使原发病和并发病都能同时得到治疗。

1、有胃肠道出血，立即停用肾上腺皮质激素。

2、绝对卧床休息，置病人于休克卧位，并注意保持，密切观察生命体征变化，建立液路，以备补液、输血。

3、禁食水，静点洛塞克40毫克/天，口服氢氧化铝凝胶、洛塞克等制酸剂和口服凝血酶、肌注和静注立止血等止血药。

4、出血停止后24小时可给予少量多次的高热量、高蛋白、多种维生素、无刺激、无渣温凉流质饮食，以中和胃酸，防止饥饿性收缩。

5、严密观察病情变化，定时测量生命体征，建立重症记录，并密切观察呕吐物及大便次数、量、颜色，观察尿量及四肢温度，了解病情变化。

6、严格执行医嘱，输液原则：先盐后糖、先稀后浓，并根据病情调节滴速。

7、输血时，严格执行查对制度及无菌技术，并注意观察有无输血反应。

8、做好口腔及皮肤护理，防止口腔黏膜溃疡及褥疮发生。

9、保持空气新鲜。整洁安静，防止交叉感染。

六、紧急处理

出血时要立即控制出血，防止病势恶化。

1、物理和药物治疗：

留置胃管排空含血的胃液或内容物，减轻胃内容物加于胃壁的张力使胃黏膜面积缩小，以利于病情观察和止血处理，促进溃疡面尽早愈合。为协助止血可经静脉滴注立止血，应用剂量为成人每天1-2单位、儿童0.3-0.5单位，病情紧急时静脉注射，以后视出血时间的变化再补充肌注一次，过量将出现效果下降。手术前后使用时，术前1小时肌注或术前15分钟静注一次，术后每天注一次，连续三天。为减少内出血，可用冷生理盐水100毫升加去甲肾上腺素8毫克灌入胃中，每4-6小时重复一次。