中耳炎颅内、 外并发症的20年临床经验及分析

作者：吴净芳　倪道凤　杨见明　刘业海　杨克林　段茂利作者单位：安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉－头颈外科（合肥　230022）

【摘要】目的　探讨中耳炎颅内、外并发症的发病率、临床特点和处理方法。方法　回顾性分析我科1987-2006年收治的2108例急、慢性中耳炎、胆脂瘤中耳炎中２６９例颅内、外并发症患者的临床资料。结果　本组269例中胆脂瘤中耳炎118例，占43.87%。出现一种并发症者238例，同时出现2种并发症者28例，3种并发症者3例，共计303例次。颅内并发症90例次，占29.70%：计有脑膜炎16例，脑脓肿38例，乙状窦病变25例，硬脑膜外脓肿8例，硬脑膜下脓肿1例，脑积水2例；颅外并发症213例次，占70.30%：计有迷路炎86例，耳周脓肿79例，面瘫43例，颈部脓肿4例，岩尖炎1例。治愈或好转251例，未见并发症复发；死亡5例，其中4例死于脑疝，1例为颞叶小脑多发性脓肿。结论　中耳炎颅内、外并发症的发病率逐年有所下降但仍不少见，且并发症的病种构成发生变化，仍需重视。外科手术是重要的治疗方法。

【关键词】中耳炎

　　Extracranialandintracranialcomplicationsofotitismedia:20yearsclinicalexperienceandanalysis

　　WUJing-fang,NIDao-feng,YANGJian-ming,LIUYe-hai,YANGKe-lin,DUANMao-li

　　1　DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,FirstHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

　　2　DepartmentofOtorhinolaryngology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,CAMS&PUMC,Beijing100730,China

　　3　DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckＳurgery,CenterforHearingandCommunicationResearch,KarolinskaInstitute,DepartmentofClinicalNeuroscience,M1:02KarolinskaUniversityHospital　inSolna17176Stockholm,Sweden　　　【Abstract】Objective　Tostudytheincidence,clinicalfeatureandtreatmentofextracranialandintracranialcomplicationscausedbyotitismedia.Methods　Aretrospectivestudyof269patientswithextracranialandintracranialcomplicationscausedbyotitismediaamong2108in-patientsofacuteandchronicotitismediawithorwithoutcholesteatomaadmittedtoourdepartmentbetween1987and2006wascarriedout.Results　Onehundredandeighteencaseshadcholesteatoma.Ofthe269patientsassociatedwithcomplications,238hadasinglecomplication,28hadtwocomplicationsand3hadmorethantwocomplications.Complicationsincluded16caseswithmeningitis,38withbrainabscess,25withsigmoidsinusinvolvement,8withextraduralabscess,1withsubduralabscessand2withhydrocephalus,whereas86withlabyrinthitis,79withperiauricularabscess,43withfacialparalysis,4withBezoldabscessand1withapicitispyramidalis.Twohundredandfifty-onepatientswerecuredorimproved,andnoneofthemhadrecurred.Fivepatientsdied.Ofthem,4diedofcerebralherniaand1,multipleabscesses.Conclusions　Theincidenceofthecomplicationsofotitismediahasdecreasedwithtime,butthecategoryofthecomplicationswasratherdiverse.Therearestillmanycomplicationsoccurredandwemustpayattentiontoit.Thesurgeryisstillthemostimportanttreatmentmethod.

　　【Keywords】　Otitismedia;　Cholesteatoma;　Complications;　Ｄiagnosis;　Ｔreatment　

　　尽管当今医疗条件改善、诊治水平提高、医学知识普及，但急、慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎［1］仍是耳鼻喉科的常见疾病，其引起的颅内外并发症的发病率已明显降低，但仍不少见，且仍是耳鼻喉科的急重症之一。抗生素不规范的滥用常掩盖其临床症状，使之变得不典型，使诊治的难度加大，加上对本病的忽视，从而导致诊治的延误。因此，了解中耳炎并发症的发病情况、临床特点及诊治要点，提高临床医生尤其是年轻一代医生对该病的认识和警觉，是当前必须面对的现实。现将我科1987—2006年20年中收治的急、慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎2108例中，出现耳源性颅内外并发症的269宗病例详细报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　2108例急、慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎中伴发耳源性颅内、外并发症者269例，男172例，女97例，男女比例为1.77。年龄最小53天，最大74岁，平均28.64岁；53天～10岁34例，占12.64%；11～20岁82例，占30.48%；21～30岁45例，占16.73%；31～40岁37例，占13.76%；41岁以上71例，占26.39%。由急性中耳炎引起者11例，其中9例为<11岁儿童；余258例由慢性中耳炎、胆脂瘤中耳炎引起，且均有耳流脓史，多为反复流脓，最长达50余年；流脓突然增多或减少者35例。本组269例中多数均是疾病初起时未予以重视、未治疗或未经过正规治疗，或予滴耳液及抗生素等保守治疗但易反复发作。主要症状及体征以发热、头痛、耳痛、流脓、听力下降、眩晕、恶心呕吐、耳后肿胀流脓、面瘫等常见，见表1。本组269例患者中发热69例，占25.65%（69/269）；头痛88例，占32.71%（88/269）；耳痛39例，占14.50%（39/269）；听力下降70例，占26.02%（70/269）；眩晕63例，占23.42%（63/269）；恶心呕吐69例，占25.65%（69/269）；耳后肿胀、流脓、瘘管66例，占24.54%（66/269）；面瘫43例，占15.99%（43/269）；颈部肿痛4例，占1.49%（4/269）；颈项强直22例，克氏征14例，巴氏征4例，眼球震颤18例。耳部体征：外耳道溢脓142例；肉芽、胆脂瘤等62例；可窥见的鼓膜穿孔116例，其中松弛部穿孔33例；外耳道后上壁塌陷20例。辅助检查：行脑脊液检查25例，其中压力增高、白细胞数增多者19例；行耳部脓液细菌培养50例，42例有细菌生长，其中杆菌39例次，球菌11例次；常见者计有变形杆菌20例，绿脓杆菌10例，金黄色葡萄球菌4例，还有大肠埃希氏菌，克雷伯氏菌，肠球菌等。

　　1.2　治　疗

　　对于急性期患者入院后即予适当抗生素，对于脑膜炎、脑脓肿等有颅内高压症状的另予脱水降颅压等对症处理；同时积极地尽早行相应的手术治疗。本组269例中252例接受了耳科手术治疗：单纯乳突凿开术25例，单纯乳突凿开+Ⅱ期乳突根治术85例，乳突根治术112例，改良乳突根治术22例，改良乳突根治术+鼓室成形术6例，乳突扩大根治术2例；其中另行面神经减压３０例，脑脓肿行穿刺抽脓或脑脓肿切除术3７例。其余分别行骨膜下脓肿切开引流术，颅骨钻孔抽脓等。

　　2　结　果

　　２.１　本组中耳炎颅内外并发症发病率

　　本组269例中耳炎患者，颅内外并发症的发病率为12.76%。图1示本组病例20年来颅内外并发症发病率逐年变化的情况。

　　2.2　并发症部位、种类及各年分布

　　269例患者中，单项并发症238例，2项并发症者28例，3项并发症者3例，共计303例次。颅外并发症213例次，占70.30%：迷路炎86例次，耳周脓肿79例次，面瘫43例次，颈部脓肿4例次，岩尖炎1例次；颅内并发症90例次，占29.70%：计有脑膜炎16例次，脑脓肿38例次（大脑颞叶脓肿25例次，小脑脓肿9例次，多发性脓肿4例），乙状窦病变25例次，硬脑膜外脓肿8例次，硬脑膜下脓肿1例次，脑积水2例次（见表2）。对各年颅内外并发症的病种构成进行比较，见图2。

　　2.3　手术所见及治疗结果

　　269例耳源性并发症中，治愈或好转251例，达93.31%，未见并发症复发；死亡5例，占1.86%；症状无改善或复发13例，占4.83%。

　　颅外并发症以迷路炎最多见，其中术中发现迷路瘘管达75例，瘘管位于外半规管63例、上和后半规管10例、前庭窗和鼓岬上各1例；术中发现同时伴面神经骨管破损18例，天盖破坏10例。其中59例行开放式乳突手术且1期清除瘘管处的胆脂瘤基质或肉芽，瘘口处用颞肌筋膜覆盖，并覆以明胶海绵固定；术后卧床休息，应用大剂量抗生素及激素。上述治疗效果良好，前庭症状逐渐缓解，无死迷路发生。

　　另16例分别行开放式乳突根治术，对瘘管区的病变不作处理，而仅将病灶暴露于开放的乳突腔内；或行二期手术清除残留病变组织、修补瘘管；术后完全干耳上皮化12例，2例术腔感染流脓，2例仍有眩晕等症状。

　　本组面瘫43例次，行面神经减压30例，术后辅以扩血管药、激素、神经营养药等治疗，症状明显改善21例；4例术中探查面神经离断的行面神经端端吻合2例，耳大神经移植2例，术后面神经功能有所恢复；另9例保守治疗，症状改善6例，3例无明显改善。

　　本组颅内并发症中以脑脓肿最多见，计有38例，其中经乳突腔穿刺抽脓21例，钻颅穿刺8例，开颅脓肿切除8例，1例颞叶小脑多发性脓肿患者死亡；另有4例因脑疝死亡。总计治愈33例，占86.84%（33/38），治愈的病例无重要的后遗症且未见复发。图3示一右侧胆脂瘤中耳炎并发右小脑脓肿经乳突穿刺抽脓术前和术后第七天复查的MRI、CT图像，治愈后无重要的后遗症且未见复发。

　　另外，耳周脓肿79例次、颈部脓肿4例次、乙状窦病变25例次、硬脑膜外脓肿8例次、硬脑膜下脓肿1例次等，经过手术一期处理均治愈。

　　2.4　原发疾病最终诊断

　　根据术后病理检查和手术所见，本组269例中，胆脂瘤中耳炎118例，占43.87%；急性中耳炎11例，占4.09%；慢性中耳炎140例，占52.04%。

　　3　讨　论

　　3.1　发病率及并发症病种的分布情况

　　从图1可见，20年来，本组中耳炎颅内外并发症的各年发病率总体上呈下降趋势；图2则显示各年颅内外并发症病种构成有所变化，颅外并发症逐渐多于颅内并发症，而且严重并发症如脑脓肿等有所减少，但迷路炎（主要为迷路瘘管）较前增多，这可能与抗生素的广泛应用、医疗技术的提高、先进医疗设备的应用等有关。由上述趋势可见，中耳炎引起的颅内外并发症的发病率已有所下降，但仍不少见，且其并发症的病种构成已经出现变化；此外，由于对病史的忽视，大量抗生素、激素、脱水剂等药物的不规范应用等，使中耳炎的颅内外并发症的临床症状、体征变得不典型，常延误对此病的诊断和治疗。为此，了解中耳炎颅内外并发症的发病情况、病种分布、临床特点、诊治要点等，在当今仍很重要。

　　3.2　中耳炎颅内外并发症的临床特点和诊断

　　Dubey等［2］报道慢性化脓性中耳炎颅内并发症多发生于30岁以下的年轻人，男性多于女性。本组269例中耳炎患者中，30岁以下占59.85%，其中11～20岁之间较多，占30.48%；男多于女，男女比例为1.77:1。本组并发症由慢性中耳炎、胆脂瘤中耳炎引起的居多，占9５.91%。其中胆脂瘤型中耳炎118例，占43.87%。由此可见，循着破坏缺损的骨壁扩展是耳源性并发症的最主要途径，此外，经正常的解剖通道、未闭合的骨缝、血行等也是感染的扩散途径［3］。另外，本组病例多数有起病之初未予以重视、未治疗或未经过正规治疗的情况。

　　由于抗生素等药物的应用掩盖了症状，使中耳炎颅内外并发症的临床症状已不再典型；加上有时多种并发症同时发生，各种症状互相重叠、掩盖，使病情复杂化。因此，临床医生需要对耳源性颅内外并发症有充分的认识，详细询问病史，仔细进行耳部检查及神经系统检查，严密观察病情，以便作出早期诊断和治疗。尤其要注意以下几点：（1）中耳炎急性期耳流脓突然减少或停止，伴耳痛、持续性头疼及发热等全身不适；（2）乳突区红肿压痛，颈部呈硬条索状，外耳道或鼓室内有肉芽、息肉或胆脂瘤，鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，骨性外耳道后上壁塌陷；（3）有面瘫、眩晕、脑膜刺激征、颅内压增高、颅神经麻痹表现及中枢局灶性定位体征等；（4）中耳炎急性发作过程或已行乳突手术、抗炎治疗，但仍有剧烈头疼、呕吐、嗜睡、神志改变等。对临床高度怀疑有耳源性颅内外并发症者要及时行相关检查，颞骨CT、颅脑CT和MRI、血管造影、脑脊液检查等有重要的诊断　价值。

　　3.3　中耳炎颅内外并发症的处理

　　本组269例中耳炎颅内外并发症中，颅外并发症以迷路炎最多见，达86例次，其中又以迷路瘘管最多，共75例次；瘘管大多位于外半规管，共63例次，占84%。在中耳炎颅内外并发症发病率呈下降趋势的情况下，迷路瘘管仍不少见，不可忽视。目前迷路瘘管的术前诊断仍比较困难，术前瘘管试验对于诊断有一定的价值，但瘘管试验阴性者不能排除瘘管的存在，术前颞骨CT对其诊断也存在一定的局限。因此，迷路瘘管的诊断需结合前庭症状、瘘管试验及影像学检查，确诊还需手术探查［4，5］。由于清除瘘管上的病灶可能对内耳造成进一步损伤，因此，当中耳炎并发迷路瘘管时采取何种手术方式及瘘管局部胆脂瘤基质的去留问题目前仍存在争议。有学者主张保留瘘管处胆脂瘤基质,认为去除瘘管局部胆脂瘤基质有导致感音神经性听力下降的危险;也有学者主张一期手术去除瘘管局部胆脂瘤基质,认为胆脂瘤基质有导致持续的骨质吸收的倾向。多数学者认为当术耳为唯一听力耳、耳蜗或前庭瘘管或破坏广泛的瘘管时，行开放式乳突根治术，对瘘管区的病变不作处理，而仅将病灶暴露于开放的乳突腔内［6，7］。而有学者认为对较大瘘管祛除瘘管局部胆脂瘤母质导致的感音神经性聋，更多原因可能是祛除瘘口处胆脂瘤母质时操作不规范所致或为耳蜗瘘管，因而认为对于半规管瘘管无论大小均可Ⅰ期清除胆脂瘤母质［8］。本组75例并发迷路瘘管中有59例均行开放式手术且1期清除瘘管处的胆脂瘤基质或肉芽，瘘口处用颞肌筋膜覆盖，并覆以明胶海绵固定；术后卧床休息，应用大剂量抗生素及激素。效果良好，前庭症状逐渐缓解，无死迷路发生。另外，慢性中耳炎并发迷路瘘管的同时还并发面神经骨管和天盖骨质缺损者，较之没有并发迷路瘘管的慢性中耳炎的发生率高［9］。本组75例中，18例并发面神经骨管破损，10例并发有天盖骨质破坏。因此。在处理中耳炎并发的迷路瘘管时，要注意可能同时存在的面神经骨管缺损和天盖骨质破坏，防止损伤裸露的面神经和硬脑膜，造成面瘫和脑脊液耳漏等。

　　本组中耳炎颅内外并发症中，颅内并发症90例次，其中以脑脓肿最多见，达38例次。耳源性脑脓肿是中耳炎的严重的并发症，可危及生命。但是，随着耳源性脑脓肿日渐减少，且临床症状不典型，年轻医生对其缺乏足够的认识，易造成延误病情、漏诊。脑脓肿多发生于大脑颞叶，其次为小脑，本组38例并发脑脓肿中，大脑颞叶脓肿25例，小脑脓肿9例，多发性脓肿4例。临床出现神经系统症状即应怀疑有本病的可能，应尽快行头颅和颞骨CT及MRI等检查，CT和MRI不仅可以确定脑脓肿的存在与否，还有助于了解脑脓肿的位置、大小、数目、包膜形成等，对选择手术时机和治疗方案有指导意义。治疗耳源性脑脓肿的手术包括经乳突腔穿刺抽脓、钻颅穿刺术、开颅脑脓肿切除术等。经乳突穿刺引流有较其他治疗方法不可替代的优点，大多数耳源性脑脓肿距离乳突术腔较近，手术进路近，可一次清除中耳乳突病灶和行脑脓肿穿刺，对周围组织及健康脑组织损伤小，并发症少，方法简单，易于引流，但也要严格掌握其适应证［10］。本组38例并发脑脓肿中，经乳突腔穿刺抽脓21例，钻颅穿刺8例，开颅脓肿切除8例，1例不配合治疗死亡；另有4例因脑疝死亡。总计治愈33例，占86.84%，治愈的病例无重要的后遗症且未见复发。治疗上既往多主张乳突根治术与颅内脓肿分期手术；近年多主张除病情危急、术前已出现脑疝前兆或多发性脓肿外，均行I期手术，同时清除中耳及颅内病变［4］。本组38例并发脑脓肿病例中，近年来行I期手术的2例均治愈，无并发症发生和复发，并较分期手术明显缩短了住院时间。另外，术前、术后抗生素的应用也很重要，术中切记取脓液行细菌培养及药敏试验，药敏试验结果报告之前应选用易透过血脑屏障的抗生素，且要足量使用［11］。颅内压增高时，须及时合理的应用脱水剂；同时可应用适量的肾上腺皮质激素，减轻炎症反应；另要注意水和电解质的平衡及全身支持疗　法等。