【关键词】手术
摘要:目的：探讨慢性硬膜下血肿的手术方法及疗效。方法：采用钻孔冲洗引流术对52例慢性硬膜下血肿进行治疗并对资料进行回顾性分析总结。结果：痊愈50例，死亡2例。结论：慢性硬膜下血肿确诊后经外科治疗效果良好。
关键词:慢性硬膜下血肿；钻孔；冲洗引流
ClinicalObservationof52CaseswithChronicSubduralHematomaTreatedbyOperation
Abstract:Objective:Toapproachoperationwayandeffectincaseswithchronicsubduralhematoma.Method:Thedataof52caseswithchronicsubduralhematomatreatedbydrilling,lavaginganddrainingwereanalyziedretrospectively.Result:Amongthe52cases,50casesrecovery,2casesdead.Conclusion:Therehavewelltherapeuticeffectonthecaseswithchronicsubduralhematomabysurgicaltreatmentafterfinaldiagnosis.
Keywords:Chronicsubduralhematoma;Drilling；Lavaginganddraining
慢性硬膜下血肿（CSDH），一旦引起脑受压症状，即应施行手术治疗。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗ＣＳＤＨ的首选方法，具有简单有效、损伤小等优点，但仍存在3%～37%的复发率［1］。本院自1996年10月至2004年10月收治慢性硬膜下血肿52例，采用钻孔冲洗引流术进行治疗，效果良好，现总结报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组52例中，男性46例,女性6例,年龄21～79岁，平均52.6岁，有明显外伤史41例，有高
血压病史15例。
1.2主要临床表现：头痛、呕吐32例，有肢体活动障碍13例，昏迷11例，昏迷伴一侧瞳孔不完全散大6例。双侧血肿12例，单侧40例。
1.3影像学资料：全部患者均行头颅ＣＴ扫描检查，显示：等密度25例，混杂密度11例，低密度12例，高密度4例，脑中线偏移<1cm10例，1～2cm28例，>2cm14例。CT征象：①颅骨板下新月形、梭形等低及混合密度影；②侧脑室变小，中线结构有不同程度移位；③同侧侧裂池及脑沟消失，脑灰白界面内移。
1.4治疗方法：均采用钻孔冲洗引流术，血肿较大波及额、颞、顶、枕部者采用双孔冲洗引流术（根据头颅ＣＴ定位，前下一孔，后上一孔）：血肿范围不大，又有高颅压症状者，采用单孔冲洗引流术（钻孔选择在血肿最厚部位，且冲洗时注意调整引流管头的方向，呈放射状向血肿周围冲洗直至冲洗液为清水样为止）。不管单孔双孔均放一根引流管在血肿腔引流至术后3ｄ，放双管者先拔除前孔引流管。拨管前复查头颅ＣＴ，若硬膜下有积液者以注射器缓慢抽吸积液后拨管，绝大部分病人虽有少量积液，但无任何症状，可出院。冲洗时应注意：①避免用力过猛，冲洗过快。要使冲洗液变清为宜。②勿用冷盐水冲洗以免脑血管痉挛。③冲洗后残腔内保留适量盐水是一种排除颅内积气的方法。术后高颅压变为低颅压关键应大量输液，促进脑膨胀，每天输液在3500ml～4000ml，其中盐水2500ml～3000ml。忌用脱水药物。
2结果
本组52例经上述治疗后，痊愈50例，死亡2例。1周时复查头颅ＣＴ脑组织完全膨胀者12例，余均有不同程度的积液和积气，量为原血肿量的20%～40%，均自然吸收，术后症状明显改善。有肢体瘫痪者术后立即恢复3例，其余1～2ｄ内恢复正常。昏迷病人均在术后1ｄ内清醒。术后继发一侧上肢瘫加重1例,系术中用一次性导尿管不是8号橡胶管，插入脑组织注水致水肿引起，虽有好转，但未完全恢复。继发性颅内血肿1例，开颅血肿清除后治愈出院。死亡两例，1例为术后并发肺部感染，行气管切开，治疗半个月后自动出院，后证实死亡，另1例肺部感染合并
糖尿病、
肾功能衰竭而死于多器官功能衰竭。
3 讨论
ＣＳＤＨ临床常见，约占颅内血肿的10%。ＣＳＤＨ进展缓慢，病程较长可为数月数年不等，可在较长时间内无症状或仅为轻微头痛和
头晕，以后逐渐出现呕吐和视神经水肿等颅内压增高的表现，但ＣＳＤＨ的临床有很大差异，症状常见多样化。
ＣＳＤＨ形成机制较为复杂，过去有许多假说，如血肿腔内高渗透压机制，现已被否定，目前多数研究证明，促使血肿不断扩大与病人
脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高后凝血机制障碍有关，特别是血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统的过度活化是ＣＳＤＨ发生发展的基本病理因素［2］。据电镜观察，血肿内侧包膜为胶原纤维，没有血管；外侧包膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，可出现漏血现象。血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原，它们被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，引起持续性慢性出血［3］。因此，ＣＳＤＨ的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的［4］。病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进ＣＳＤＨ的扩大。基于上述观点，ＣＳＤＨ治疗重点及防止复发在于术中是否将局部纤溶物质及纤维蛋白溶解产物冲洗干净，以恢复硬脑膜下腔的正常止血机制。ＣＳＤＨ钻孔冲洗引流手术后，有的病人脑组织很快膨胀，有的膨胀不完全，有报道脑组织完全膨胀在2个月以后。所以术后1周内复查头颅ＣＴ脑组织膨胀不完全为正常现象，应等待时间。作者的体会是：①冲洗引流管应采用8号胶管，该管质地柔软，韧性较好，粗细适中。一次性导尿管质地太硬，易插入脑组织，不宜使用。较粗导尿管插入血肿腔困难，并容易插入脑组织，不适合使用。②术后引流管接闭式引流，除引流液体外可以排除颅内积气。大多数病人术后引流液量较少，不超过10ｍｌ。考虑原因为血肿清除颅内压减低，脑组织膨胀已到一定程度，剩余的膨胀时间较长。脑组织完全膨胀2～4个月。③术后应注意卧床休息，头偏向血肿侧靠重力作用促进脑膨胀。老年患者避免过早离床活动，以免脑组织在颅腔内摆动拉破桥静脉致出血。④双侧硬膜下血肿，本组12例均一次行钻孔引流手术。有人认为先作一侧（血肿量较大的一侧），10ｄ后再做另一侧。
ＣＳＤＨ一旦确诊，应尽早手术，预后大多良好。一般术后2～5ｄ内就可消除头痛、呕吐症状，精神及智力障碍减轻或消失，肌力基本恢复正常，最后治愈出院。但无论是何种手术方法，都可能存在一些本文来自：无忧论文网51lunwen.com
