子宫肌瘤[3]

①肌壁间肌瘤：肌壁间肌瘤（intramuralmyoma）又称子宫肌层内肌瘤肌瘤位于子宫肌层内，周围有正常的肌层包绕肌瘤与肌壁间界限清楚，常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜此类肌瘤最多见，占肌瘤总数的60%～70%肌瘤常为单个或多个，大小不一，小者如米粒或黄豆大小，不改变子宫形状；大者可使子宫增大或使子宫形状改变呈不规则突起，往往宫腔也随之变形。

②浆膜下肌瘤：浆膜下肌瘤（subserousmyoma）当子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长，以致肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层时称为浆膜下肌瘤。当肌瘤继续向浆膜下生长，形成仅有一蒂与子宫壁相连时称为带蒂浆膜下肌瘤（pedunculatedmyoma）。肌瘤生长在子宫两侧壁并向两宫旁阔韧带内生长时称为阔韧带肌瘤（intraligamentarymyoma），此类肌瘤常可压迫附近输尿管，膀胱及髂血管而引起相应症状和体征。带蒂浆膜下肌瘤可发生扭转，由于血运受阻，肌瘤蒂断裂并脱落于盆腹腔内肿瘤发生坏死。若脱落肌瘤与邻近器官如大网膜，肠系膜等发生粘连并从而获得血液供应而生长称为寄生性肌瘤（parasiticmyoma）或游走性肌瘤浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%～30%，由于肌瘤外突多使子宫增大，外形不规则表面凹凸不平，呈结节状，带蒂浆膜下肌瘤则可在子宫任何部位触及，为可活动的实性肿物，阔韧带肌瘤则于子宫旁触及，活动受限。

③黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤（submucousmyoma）为贴近于宫腔的肌壁间肌瘤，向宫腔方向生长，表面覆以子宫内膜称为黏膜下肌瘤。这种肌瘤突出于宫腔可以改变宫腔的形状，有些肌瘤仅以蒂与宫壁相连称为带蒂黏膜下肌瘤，这种肌瘤在宫腔内如异物引起反射性子宫收缩，由于重力关系，肌瘤逐渐下移至宫颈内口最终蒂被拉长，肌瘤逐渐被推挤于宫颈外口或阴道口此类肌瘤占总数10%左右。由于肌瘤位于宫腔内，子宫多为一致性增长。由于肌瘤的牵拉和肌瘤蒂的血液供应不足，可使子宫有轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血、坏死、感染而引起阴道不规则出血及分泌物增多。子宫肌瘤常为多个，上述肌瘤可2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。子宫颈肌瘤可生长在子宫颈前唇或后唇黏膜下，宫颈肌瘤突向颈管内可形成带蒂宫颈肌瘤，宫颈肌壁间肌瘤，可随肌瘤逐渐长大，使宫颈拉长或突向于阴道或嵌顿充满盆腔，此时正常大小的子宫体位于巨大的宫颈上，将子宫或膀胱上推至下腹部，并使两侧的盆腔解剖关系发生变异，增加了手术的危险度。;

实验室检查：诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况，并刮取内膜作病理化验是其基本要求行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤，协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后，反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前，前进时有爬坡感越过突起部分才能达到宫底部刮宫时应体会宫壁是否平滑，宫底部有无突起及肿物滑动，但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊健康搜索，这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长，可达10cm以上，子宫被高举，虽宫腔大小无改变，有时探针须进入15cm方可达宫底，这类子宫肌瘤探查宫腔不容易，需要有一定经验的医师来操作，边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此，子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规

其它辅助检查：

1.B型超声检查B超检查问世以来，对盆腔肿块的鉴别大有帮助。B超检查无损伤，可重复现已广泛应用于临床，成为子宫肌瘤的主要辅助诊断方法。协助鉴别盆腔肿物之来源如子宫肌瘤与卵巢实性肿瘤、巧克力囊肿以及附件炎性肿块的鉴别；对增大的子宫不能肯定为肌瘤，需要排除妊娠或妊娠有关的疾病如葡萄胎或肌瘤合并妊娠；肌瘤切除术前明确肌瘤所在部位、大小及数目作为术时参考以及术后随诊检查的依据；对突出宫颈口的较大黏膜下肌瘤，了解其蒂根部位以及子宫其他部位有无肌瘤；肌瘤合并妊娠了解胎儿情况；肌瘤红色变性病情变化的随诊等。

2.子宫输卵管造影子宫输卵管造影是一个古老的检查方法可以显示宫腔有无变形、占位性病变同时可显示输卵管健康搜索是否通畅，若不通畅亦可显示其阻塞部位，主要用于不孕患者单纯为排除子宫黏膜下肌瘤或了解肌瘤在子宫腔内的部位，则采用B超检查或宫腔镜检查，已较少采用子宫输卵管造影。

3.宫腔镜检查子宫肌瘤一般诊断不困难。通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤，诊断性刮宫往往被漏诊而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质，确定病变部位并能准确地取材活检，对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。

4.腹腔镜检查随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用，目前腹腔镜不仅作为检查手段，而且常与手术同时进行，并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质，而其处理方法又不同尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查，明确诊断以便治疗如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系需手术者便可立即进行手术治疗。因此，在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。

5.其他影像学检查子宫肌瘤通过上述手段可以明确诊断。一般很少采用其他影像学检查如电子计算机X线断层照相（CT）或磁共振显像（MRI）若有需要可用CT或MRI作进一步检查。MRI对诊断子宫肌瘤尤为得力，无论是黏膜下、浆膜下或肌壁间肌瘤都能显示出边界清楚的肿瘤，并能确定其所在部位及数目，对小肌瘤（0.5～1.0cm）也可辨认清楚，肌瘤退行变如玻璃样变、钙化均可显示。超声检查和CT可因子宫位置和形态的影响而难以确诊。MRI价格昂贵，尚难以推广

临床表现：1.症状子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体，经B超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。（1）子宫出血：子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状临床可表现为月经过多，出血有周期性，经量增多往往伴有经期延长此种类型出血最多见；月经频多，月经周期缩短月经量增多；不规则出血月经失去正常周期性，持续时间长，时多时少且淋漓不断，多见于黏膜下肌瘤。

子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见，浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%～100%74%～77.7%、33.3%～36%子宫出血的原因有多种解释：①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加，行经时子宫内膜脱落面大，修复时间相应较长以致出血多，经期长。②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血因而造成大量出血。③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期，时值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月经过多，可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起，经刮宫检查子宫内膜便可确定。此外，临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大，诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜，但有出血症状，或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状，这些以子宫内膜面积增大，宫缩健康搜索不利或功能失调性子宫出血均难以解释，而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布无论黏膜下，肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血，其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见，而临床发生异常出血者却是常见。

因此，以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理，并不矛盾，结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果近年，有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）血管内皮生长因子VEGF）、表皮生长因子（EGF）等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响，造成子宫血管结构异常，而导致月经过多。（2）腹部肿块：子宫位于盆腔深部，肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大，使子宫超过了3个月妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及肿块居下腹正中部位，实性可活动但活动度不大、无压痛生长缓慢，如果患者腹壁厚子宫增大，或超出盆腔甚至达4～5个月妊娠大小，患者仍难自己发现。因此子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死，近年这种患者很少见。（3）阴道溢液：子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带，若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液（4）压迫症状：子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急；宫颈肌瘤向前长到相当大时，也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁（overflowincontinence）；巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭，患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内，向后压迫直肠可产生盆腔后部坠胀大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见（5）疼痛：一般子宫肌瘤不产生疼痛症状，若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。