外科治疗自发性食管破裂15例

时间 : 2009-11-26 11:13:54 来源：journal.shouxi.net

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作者：张义和作者单位：延安大学附属医院胸外科，陕西延安716000

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【关键词】食管;破裂,自发性/诊断,治疗

自发性食管破裂（spontaneousruptureofesphagus）又称Boerhaaves综合征.是食管穿孔最危险的病因之一［1］.其发病率仅1/6000,占所有食管穿孔的15%，但其病死率高达20%~30%.胸腔内食管穿孔,损伤后24h内获得治疗的患者,其死亡率在10%~15%，推迟手术则死亡率上升到50%以上［2］.

1999/2006我院共收治自发性食管破裂男性患者15例，年龄35~56（平均39）岁，均为暴食、饮酒或进不洁食物后呕吐所致.发病后＜24h确诊者2例，24~48h确诊9例，＞48h者4例.以上腹痛在腹部外科就诊者1例，在施行了剖腹探查后而行胆囊切除，术后复查胸片为左侧液气胸转入我科者1例；其余分别以胸痛、气短、液气胸直接到胸外科就诊.食管破口位于食管下段者8例,中段3例.破入右侧胸腔者8例，左侧4例,双侧胸腔3例;裂口长度3~6cm者13例，8~12cm者2例，所有病例均经胸部X线片、食管碘油造影和（或）吞咽美蓝液、胸腔穿刺得到确诊.全部患者经患侧开胸行脓胸清除、食管修补（带蒂肌瓣4例、带蒂胸膜3例、带蒂大网膜2例）、食管部分切除、食管胃吻合6例.结果15例均痊愈出院，无并发症.

2讨论自发性食管破裂分为气压型和非气压型［3］，由于食管下段偏左,故约90%的食管破裂发生在左胸,约80%的自发性食管破裂与呕吐有关.正常食管内静息压一致，低于大气压5~10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），而腹内压高于大气压5~10cmH2O.因此，胸腹腔之间有10~20cmH2O的生理压力差.由于LES存在8~20cmH2O的“高压带”,使其保持关闭状态，不仅防止胃内容物反流，而且调节、维持胸腹压力的平衡.当呕吐或其他原因使腹内压增高、冲破“高压带”的阻力,可使食管、胃内压力差加大数十、甚至上百倍,当食管内瞬时压力骤升达5~10磅（1磅=0.45kg）/cm2时就可使正常食管发生破裂［4］.呕吐、胸痛、皮下气肿被认为是食管破裂的三大症状.主要症状为呕吐后突然出现胸部及上腹部剧烈疼痛，疼痛可放射至肩、背及腰部.查体可有液气胸或急腹症体征,部分患者出现颈胸部皮下气肿.部分患者可以上腹痛、甚至扩散到胸背部为主要临床表现.该组患者经食管X线碘剂造影证实破裂者12例,口服美蓝后胸腔引流液呈蓝色2例,误诊为胆囊炎开腹探查1例.本病治疗成败的关键在于早期诊断和手术.口服碘造影剂食管X线造影是必不可少的检查，食管镜检查不仅增加患者的痛苦,而且有可能使已受损伤的食管再受创伤,故应慎用.临床上有40%的患者缺乏典型症状，主诉为上腹痛，并放散至胸、背部，常伴有腹肌紧张,酷似急腹症,容易与胃、十二指肠穿孔、急性胆囊炎、胰腺炎等混淆.采用胸部X线、胸腔穿刺、吞咽美蓝、食管造影这些简便而可靠的方法，大多数患者可正确诊断.早期手术、充分引流、营养支持和有效的抗感染治疗是治疗的基本原则.非手术治疗只适用于经过严格选择的轻症患者或不能耐受手术患者.

【参考文献】［1］AdamsBD,SebastianBM,CarterJ,etal.Honoringtheadmiral:Boerhaave-VanWassenaerssyndrome［J］.DisEsophagus,2006,19:146-151.［2］程波，汪天虎，张力平，等.食管穿孔的诊断与外科治疗［J］.重庆医科大学学报,2006,31（3）:443.［3］卢敏，胡永效.自发性食管破裂21例治疗体会［J］.中华全科医师杂志，2005,4:600.［4］王英禹,张瑞,程庆书,等.自发性食管破裂的临床特征和外科治疗［J］.中国医师进修杂志（外科版），2007,30（1）:46-47.编辑许昌泰

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