慎防纵隔炎

　　纵隔炎可分为急性化脓性感染和慢性纤维性病变二种。前者有急性感染症状，后者可引起上腔静脉压迫综合征或纵隔内其他器官受压的各种症状。若感染局限，可发展成为纵隔脓肿。纵隔炎可分为急性纵隔炎和慢性纵隔炎。　　一、急性纵隔炎　　急性纵隔炎虽较少见，但病情常危重。本病主要为食管穿孔或破裂引起纵隔感染，亦可由于食管癌侵蚀、异物或食管镜检查不慎伤及管壁、吻合术后的食管瘘，甚至剧烈咳嗽食管下端后壁破裂所致。口咽、颈部的化脓性感染沿颈深筋膜间隙向下蔓延至纵隔亦可发病。邻近组织如肺、胸膜、淋巴结、心包等化脓性感染或腹膜后感染向上扩散至纵隔;气管插管或支气管镜检查时管壁操作穿孔、气管术后吻合口瘘、正中胸骨切开心脏手术后，其他部位感染灶血行扩散以及胸部贯穿伤等，亦可导致急性纵隔炎。　　纵隔有脂肪、丰富的淋巴和疏松的结缔组织、受感染后，极易扩散。食管穿孔引起的纵隔炎常并发胸腔积液，以左侧为多见，并迅速发展成脓胸。若同时有空气进入纵隔可并发纵隔气肿或脓气胸。纵隔脓肿亦能直接破入食管、支气管或胸膜腔。　　起病有高热、寒战等毒血症状，常伴吞咽困难、胸骨后疼痛，并向颈部放射或引起耳痛。患者烦躁不安。若脓肿形成压迫气管可产生高音调性质的咳嗽、呼吸困难、心动过速和紫绀。严重时出现休克可危及生命。体检胸骨有触痛，纵隔浊音界扩大，颈部肿胀和扪及皮下气肿。周围血象白细胞和中性粒细胞明显增多。　　X线表现为两侧纵隔阴影增宽，以上纵隔为明显，由于炎症累及周围胸膜致使两侧轮廓较模糊。侧位胸片胸骨后密度增加。气管、主动脉弓的轮廓模糊。形成脓肿，可于纵隔的一侧或双侧见突出的弧形阴影，气管、食管受压移位。亦可出现纵隔气肿、脓肿和液平、胸腔积液、液气胸等征象。食管碘油或有机碘液造影可证实食管穿孔部位、食管支气管瘘或食管胸膜瘘。电脑断层扫描可早期发现严重的深颈部感染所致的纵隔炎。　　治疗除针对致病病因作相应处理，应及早使用针对病原菌的广谱抗生素以控制感染，纵隔脓肿需作外科引流。　　二、慢性纵隔炎　　慢性纵隔炎病因较复杂，已经知道结核、组织胸浆菌病、放线菌、结节病、矽肺、外伤后纵隔出血以及药物中毒等，均可引起纵隔纤维化。亦可能与自身免疫有关。部分患者的病因不明。　　本症进展缓慢，在纵隔形成致密的纤维组织，呈片状或硬块状。好发于前中纵隔的上中部，特别是右侧气管旁部位。主要侵犯上腔静脉、无名静脉或奇静脉致狭窄或梗阻，其他器官如大的肺血管或食管、气管、支气管亦可受累。少数患者可同时发生颈部纤维化和腹膜后纤维化。　　本症早期通常无症状，但可逐渐出现纵隔器官粘连或受压的症状，主要为上腔静脉阻塞综合征。由于侧枝循环的建立，阻塞一般可逐渐减轻，症状相应改善或消失。病变累及其他器官则可引起各器官梗阻症状，如吞咽困难、咳嗽、气促、肺动脉高压。累及肺静脉可导致肺血管瘀血，出现咯血。偶尔压迫膈神经引起膈肌麻痹，压迫喉返神经出现声音嘶哑等。　　X线可无异常发现，但大部分患者有纵隔胸膜增厚或上纵隔增宽，病变区可见钙化阴影，钡餐检查示食管狭窄，体层摄片示气管、支气管狭窄血管造影有助于了解上腔静脉及其分枝的梗阻情况。电脑断层扫描及核磁共振检查亦有诊断价值。本病应注意与其他疾病引起的上腔静脉梗阻相鉴别，不能排除恶性肿瘤时，需作剖胸探查。　　纵隔纤维化病变局限时，可手术切除，以解除器官压迫，并可施行上腔静脉旁路手术，以减轻上腔静脉的阻塞。国外有在上腔静脉狭窄处作纵切口，以大隐静脉片修补获得成功的报道。