文章内容：一要¨摇竹笈藏力,冶金防痨第5,卷第2期总第18期考4』藓.141.工萋0+瘤性积液,/..工'¨.年_）/）..一.法国阿维森医院6/'/导言根据研究部门专业（内科,肺科,肿瘤科）和病人的特性,转移性胸膜炎的发病率和病原学'（原发部位）不同作者估计不同.然而,已有的研究足以来确立一些能普遍接受的贤料,并使模糊的地方得到澄清.发病率内科所见的胸腔积浪约20%是肿瘤性前,其中大部分是转移性.19621972年,肺科医院一组精人中,43饲胸腔积浪患者经针刺活检而证实:33%具有肿瘤原性.仅5%确诊为恶性间皮瘤,此百分数与另二组报道数字相似:710铡胸腔积液中31.5%和380例中36%是肿瘤所致.在另一组病例中.333倒胸膜炎中有103例.138例胸膜炎中有44例是转移性的;在一组46例大量渗出性胸腔积浪中.67%是转移性的,仅一例是恶性阃皮瘤.因此.种植在胸膜浆膜上的转移瘤是胸膜炎最重要的原因之一.在法国.转移性胸膜炎近来比结棱性胸膜炎常见.等发现:转移性病原学女性比男性多一倍,大概是由于胸膜转移肿瘤常来自乳腺瘤.病原学在发现原发部位之前.由于病倒发班方式不同一一辅助检查往往令人失望.病因不清时,是否常规做尸体解剖.由于以上原因,对转移性胸腔积液明确的病原学.作者们有不同的估计.20%～48%转移性胸膜炎的确切病原学不清楚.实际上,当病因不清时（一般为转移性
腺癌和束分化肿瘤）.通常掾究郝些诊断客易或认为对化疗.激索治疗可能有效的原发肿瘤.乳腺癌和支气管癌是二种最常见引起胸膜炎的转移性肿瘤不同病例类型所占的百分数不同:乳腺:2～50%.支气管:1045%.以下一组是四种病的百分率:乳腺:26～49%.支气管:～24%.卵巢:617%.淋巴瘤:13～24%.淋巴肉瘤:13～15%.何杰金氏7～9%.乳腺癌上面已提到.乳腺癌的妇女在病程期闻有一半发生转移,侵犯胸膜浆膜的机理仍在讨论中:经过淋巴焉统播散可能是主要途径,直接侵犯壁层胸膜已有报道,胸膜转移作为乳腺癌的第一指征非常罕觅.但常常在原位癌治疗几年甚至几十年后发生胸膜转移.淋巴结受侵的潜伏期比较短.在一组50例病倒中.淋巴结受侵犯的潜伏时间为3.7年平均3.5年.淋巴结未受侵犯的潜伏时阔为6,8年.平均5年.在外科切除中发现受累淋巴结的数量与肿瘤预后之间的关系,与以上所述是相一致的.也与其它盼研究相一致,等发现68%的胸膜转移是发生在同侧.22%是发生在对侧,10%是双倜.在乳腺癌患者中,通过局部治疗胸膜转移后的存括时间增加,通常超过一年.而其它肿瘤有胸?42?冶金防痹第5卷第2期总第18期膜转移的临床征象后.存活时间超过一年仅12%.支气管癌引起胸膜转移的第二个常见肿瘤是支气管癌.男性发病率高.细胞类型以小细胞未分化癌最常见.依次是
鳞状细胞癌和原发腺癌当胸膜活组织检查证实是鳞癌和腺癌侵犯胸膜时.属外科切除的禁忌证,仅查到癌细胞者则不一定是禁忌证.当原发舯瘤是支气管癌时,胸膜炎常常是早期症状,是支气管内窥镜检查的第―个指征.邻近胸膜边缘的肿瘤能直接播敦到胸膜,带进动脉中转移性瘤栓.或淋巴系统,播散能使胸膜受累,邻近肿瘤的纵隔淋巴结受侵犯也容易使胸膜受累.由于粘连,有助于肿瘤从一侧胸膜播散捌另一侧胸膜,通过纤维蛋白凝聚形成粘连.双侧胸膜受侵犯常伴有
肝转移.除了这二种主要的癌之外,所有其它的原发癌（豫了大脑的原发肿瘤之外）都能转移斟胸膜,特别是血液,,泌尿生殖系统.消化系统癌（
胃癌常常引起双侧胸膜侵犯合并双佣肺淋巴管癌病）.淋巴瘤和内瘤.病理生理学和发病机理病理生理学不管原发癌怎样转移到胸膜.浆液渗出性液体形成的病原机黼都是复杂的.病理机制搅乱了正常胸腔维持5渗出性液体的进出平衡（蛋白平均含量大约_77/1001）,这种紊乱能发生在几种层次上.血管内外之间的成分按0定律支配着液体进出平衡.=（..-一.）一（.）:液体移动:1//水的滤过系数（毛细血管通透性）:毛细血管流体静压问质组织流体静压（胸腔内平均压）.:血浆渗透压:间质组织渗透压转移时四种病理学因素直接改变液体的输送.造成液体聚积在胸膜腔.1.毛细血管通透性改变.水和蛋白弥做进胸膜腔,引起胸腔渗透压继发性升高;特别是肿瘤分泌的某些物质（激肚类,组胺）或肿瘤细胞新陈代谢产生的物质（乳酸盐）能增加毛细血管通透性.2.问皮毛细血管阻塞,阻止了液体重吸收.正常情况下.80%90%的滤液通过脏层胸膜静脉毛细血管重吸收.3.间皮下淋巴管阻塞,阻止其余1020%的滤液重吸收,特别是蛋白质和其它高分子量物质的重吸收.4.毛细血管通透性改变和淋巴管阻塞引起继发性蛋白质滞留.增加胸膜内渗透压.发病机埋以上所描述的各种机制与胸膜转移瘤的发生方式有关.1.癌细胞团块植人引起淋巴管称毛细血管的阻塞,同时瘤细胞产生的化学物质释放到渗透液中,增加7毛细血管的滤过系数.这些部位的瘸细胞数量通常是50～1000/,.-2.较大的肿瘤种植很少觅,引起淋巴管梗阻,从而增加胸膜内蛋白质浓度和使渗透压增加,但在液体里几乎没有发现肿瘤细胞.3.就液体中细胞计数高而论,化学介质起主要作用,引起毛细血管通透性增加,因而液体容量超过正常毛细血管的重冶金防痨第5卷第2期总第8期?43?吸收.除了肿瘤直接植人浆膜引起胸水外,胸水形成与肿瘤有关的其它因素也应考虑.一一非肿瘤性实质性情况下（感染梗阻）雨引起继发性渗出.导致毛细血管通透性增加.一一纵隔淋巴道梗阻.由于披侵犯的淋巴结妨碍了胸膜淋巴引流,或使上腔静脉受压.引起体循环静脉压上升,导致胸壁的重吸收减少,淋巴圊流减慢.,一一瘤性或放疗后缩窄性
心包炎,体循环和肺循环静脉压同时上升,往往伴有继发于消化道,肾脏蛋白丢失的低白蛋白血症.一一放疗后.纵隔纤维变性伴随淋巴道和静脉阻塞.一一腹膜渗出液直接通过胸膜下腔与膈下腹部淋巴吻合道进人胸腔,特别是右坝0.胸腔液体的特点:.1.外理血性胸液（&;1000000/'）并不全具特异性,很少看到被肿瘤腐蚀的牯膜或血管,同样地,其它细胞计数也不能确定诊断.2.除了透明质
