子宫内膜癌

2.子宫积血或积脓-当子宫颈管狭窄或阻塞时，可能子宫积血或积脓。阴道可流脓而有腹痛，体温升高等炎症表现。3．5％患者可能无症状。（二）体征早期时妇科检查无明显异常，随癌灶的发展，子宫可稍增大，质地变软。若并发子宫积脓，子宫明显增大变软，压痛。晚期周围有侵润时，宫旁盆腔内扪及不规则结节。三、辅助诊断（一）巴氏细胞涂片从阴道后穹窿取样，作巴氏涂片，检查宫腔内脱落细胞，仅有30～50％可获异常结果，故不能作为诊断内膜癌的依据。（二）阴道B超可疑子宫内膜癌变时，可行阴道B超检测子宫内膜线，内膜厚度及宫腔内占位病变。绝经后子宫内膜厚度应<5mm。若疑有癌瘤，尚可测知其侵润子宫肌层的深度及是否累及宫颈管。对于宫腔内占位病变应除外宫腔积液。（三）取内膜活检确诊内膜癌必需有病理检查，为全面了解整个宫腔情况，活检应自子宫顶部，前后壁及左右壁各取一块活检。其诊断准确率可达90～98％。绝经后子宫质脆，应注意刮齿进入宫腔的深度及方向。预防子宫穿孔。子宫穿孔的发生率0.1～0.2％。有时虽已刮下内膜组织但不易取出。用小型负压吸管更能将内膜样本吸出。（四）诊断性刮宫诊断性刮宫可获宫腔全面的组织进行诊断，且可起到清理宫腔而止血的治疗作用。此项检查适宜于绝经前40～50岁的患者。因该年龄期出血以功能性原因较多，刮宫可同时起到止血作用与除外癌变。而绝经后60岁以上患者，萎缩性内膜或癌可能较多，以取内膜活检为目的，轻取少量内膜活检若足已达到诊断目的，不必过分刮宫对肿瘤不利或有时加重出血。（五）分段刮宫即首先刮取颈管组织，再进入宫腔操作。其目的是了解宫体癌是否累及宫颈。但经过多年临床实践，发现此项检查结果很不准确。有时子宫体腔内癌组织脱落悬挂在宫颈管腔内，误认为是癌侵润颈管造成假阳性结果可达50～80％。有时癌已侵及宫颈间质，又不易被刮齿取得标本而呈假阴性结果。近年来已被弃用。宫颈是否受累主要依靠手术中对切下的子宫详细剖开检查而确定。（六）宫腔镜检可在直视下更全面的观察宫腔情况，并较准确的对可疑病灶取活检组织。此法观察全面，不至于对病灶有所遗漏。但膨宫液是否影响宫腔癌细胞向腹腔内扩散的问题，尚有待研究。（七）血清CA125测定局限在子宫的内膜癌，其血清CA125很少有升高现象。若已有升高，其中87％有子宫外转移。四、子宫内膜癌的病理（一）I型癌即子宫内膜样癌，占内膜癌中的80％。根据其分化程度，实性生长部分所占的比例及核异型性分为三级。实性生长部分<5％为G1级，6～50％为G2级，>50％为G3级。I型癌多发生在围绝经期，并有内源性或外源性雌激素过多而无孕激素的对抗。从子宫内膜增生开始，时久后逐渐发展为癌。这种雌激素依赖性癌分化较好，预后亦较好。（二）II型癌即其他组织类型的癌，有黏液性癌5％，乳头状浆液性癌3～4％，透明细胞癌<5％，鳞状上皮癌及未分化癌等。此类型癌没有雌激素增高现象。病理亦无子宫内膜增生，其内膜常为萎缩型。肿瘤分化不好，予后较差。这种非雌激素依赖性癌多发生在体瘦型的老年绝经后妇女。（三）子宫内膜样癌与卵巢内膜样癌同时并存二者并存的发生率约为1.4～3.8％。多数为分化好的内膜样腺癌，预后较好。卵巢内膜样癌中，约有29％同时有子宫内膜样癌。如若分化不好，则多为II型癌或子宫癌与卵巢癌不属同一类型，预后很差。五、子宫内膜癌的分期有关子宫内膜癌的分期，1971年FIGO制定了临床分期法，1988年FIGO又制定了手术病理分期法。手术病理分期是根据手术详细探查的结果，故常发现肿瘤累及范围比临床估计的更广泛，更全面准确，其期别亦较高。但如若患者情况不宜于行手术，则仍按临床分期法分期（表14-4、表14-5）。

六、影响预后的因素1．手术病理分期是影响预后的重要因素，5年存活率：I期75％，II期60％，III期30％，IV期10％。2．I期患者的肿瘤复发率受病理分级和肌层侵润深度的影响。3．II型癌预后远比I型癌差。4．年龄--年轻患者，癌瘤多分化较好，分期亦较早，故预后比老年患者好。5．激素受体阳性者多属I型癌，肿瘤分化及预后均较好。6．肿瘤细胞淋巴间隙侵润，瘤灶较大，DNA核型为多倍体均为高危因素。七、治疗（一）手术治疗临床早期或晚期子宫内膜癌，若患者一般情况能耐受手术，均应首选手术治疗，其原因为：1．可以进行第一个重要的步骤‘手术病理分期’，经过细致的腹腔及盆腔内的探查，详细了解肿瘤累及范围及高危因素，更可有的放矢的进行恰当的手术范围及必要的手术后辅助治疗。2．术中对切下的子宫标本剖开进行检视，可以正确了解癌瘤的高危情况包括宫颈是否受累，瘤灶的大小，部位，肌层侵润的深度，病理分级及组织类型。对于G1,Ia,Ib或G2但瘤灶<2cm的Ib，触诊淋巴结不大，均不必行腹膜外淋巴结切除。而其他情况，则在患者条件允许下，行盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结切除。3．子宫切除的术式可酌情行筋膜外全宫切除或改良式半根治全宫切除。即或癌瘤已累及宫颈，现已不再强调根治性子宫切除。因筋膜外全子宫切除后再行放疗与根治性子宫切除比较，有同样的效果。4．可以对于子宫外或盆腔外的可疑瘤灶进行切除或活检，对II型癌瘤尚可行大网膜切除。5．可以取腹腔液送细胞学检查。6．因卵巢可能有镜下转移，且子宫癌瘤患者有发生卵巢癌的高危因素，故可在手术时同时切除卵巢。7．如若患者肥胖，内科并发症多而不宜行腹部手术，癌瘤为高分化型，可以行阴式全宫切除。在腹腔镜协助下行双附件切除，必要和可能时尚可行腹膜外淋巴结选样活检。但目前尚无足够对照比较资料说明本术式的效果。（二）放射治疗1．术后放射治疗（1）Ia,Ib,G1术后不必放疗（2）Ib,G2术后阴道内腔内放疗，也有建议不必放疗（3）有高危因素者包括肌层侵润>50％，宫颈或子宫下段受累，淋巴间隙瘤细胞侵润，G3或II型癌，术后应进行整个盆腔照射，放射量5000cGY,分次照射。如盆腔淋巴结（+），无远处转移，行扩大盆腔照射即包括腹主动脉区照射。如腹腔冲洗液（+），考虑全腹腔照射或化疗。2．术前放射治疗：对于临床晚期癌，即盆腔检查宫颈粗大或宫旁侵润，亦可考虑先行放疗包括盆腔外照射及腔内镭疗。6周内行全宫及双附件切除，其效果不亚于根治性子宫切除术。3．单纯放射治疗：子宫内膜癌患者中，有约5～15％患者年老体弱而不宜于手术，亦可行单纯放射治疗。有报道120例临床I期及17例II期患者治疗后5年及10年存活率（除外其他原因的死亡）分别为87％及85％。III期,IV期5年存活率49％。（三）化疗或孕激素治疗手术病理分期时发现上腹腔有转移或腹腔细胞学（+）者可进行全身性化疗或孕激素治疗。受体（+）者用激素，受体（-）者用化疗。用阿霉素或铂类化疗。八、随诊治疗后两年内每3～6个月随诊一次，第3年6个月随一次，以后每年一次。注意癌瘤复发或又发生第二个癌如乳腺癌等。九、复发癌早期癌治疗后1/4可能复发，复发者50％在两年内，3/4在3年内。如若复发癌癌灶小，局限，过去未用过放疗，且距离初治时间已有3年，则预后较好。盆腔内孤立的一个复发瘤可行手术切除。如若过去未接受过放疗，可行放疗。对于远处转移如骨或脑转移，放疗可控制症状。其他情况可行化疗或孕激素治疗。

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