子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症是指有生长功能的子宫内膜出现于正常子宫腔内壁以外的部位。异位的子宫内膜，在月经周期中受卵巢激素的影响，亦可出现增生或分泌期改变，但这种形态上完全良性的内膜组织却可像恶性肿瘤一样播散、种植与转移，而这种病变的发生发展和消散又是在内分泌功能控制下进行的。子宫内膜异位症最常见于卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔粘膜等处，故又称为盆腔子宫内膜异位症。病因及流行病学：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　子宫内膜异位症是较常见的妇科疾病。多发生于3O-40岁生育年龄妇女，20岁前后发病者也不少见。多发生于20～40岁的妇女，亦有20岁前发病者，但未有月经初潮前发病者，绝经后初发或复发者罕见。　　近年来由于广大妇产科工作者提高了对本病的认识和腹腔镜的应用，使本病的确诊率较前增加，很多早期子宫内膜异位症得以确诊，同时因剖宫产及人工流产术的增加，也使本病的绝对发病率上升。现代医学病理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　关于子宫内膜异位症的发生机制有以下几种学说：　　①Sampson学说。即月经血倒流学说。月经血经输卵管倒流，引起子宫内膜碎片异位播散而种植于盆腔组织及其他脏器。　　②体腔上皮化生学说：女性生殖系统上皮、卵巢生殖上皮及盆腔腹膜均起源于体腔上皮，当受到炎症、创伤、雌激素过高等因素的影响时，可使体腔上皮化生而成子宫内膜样组织，80％的子宫内膜异位症发生在卵巢，与卵巢生发上皮的化生潜能有关。但目前很多学者认为腹膜刺激合并子宫内膜异位症是果而不是因，而且腹膜刺激都发生在异位灶以外的部位。　　③淋巴及静脉播散学说：是指子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散至远离盆腔的器官如腹膜后淋巴结、输尿管、肺、胸膜、大腿、手、臀、淋巴结等组织。　　④直接种植：是指直接将子宫内膜带至腹壁手术切口，或宫颈、阴道、会阴伤口等处，是医源性种植。如剖腹取胎术后可见腹壁疤痕子宫内膜异位症，或分娩后会阴切开处发生子宫内膜异位症等。　　⑤基因学说：某些子宫内膜异位症患者，在其家属中同病的发生率较一般妇女为多，因而推测可能有遗传基因的存在。　　⑥Koninckx等学说：最近Koninckx等提出在于宫内膜异位症患者中常合并黄素化未破裂卵泡综合征（luteinizedunruptutedfolliclesyndrome，简称LUFS）。由于LUFS，卵泡未破裂，腹水内雌、孕激素的浓度低，有利于子宫内膜细胞种植而易发生子宫内膜异位症，此学说尚待进一步证实。　　⑦免疫学学说：现已证实妇女细胞免疫缺陷易发生子宫内膜碎片移位、种植而发生子宫内膜异位症。　　本症的病理特点是异位的子宫内膜受性激素的影响，发生反覆周期性出血从而导致病灶周围组织纤维化，最后形成结节或包块。切开包块及结节，可见陈旧性出血及瘢痕，显微镜下异位灶应含子宫内膜的间质、红细胞及含铁血黄素巨噬细胞。异位子宫内膜的组织结构与正常内膜基本相同。异位内膜也受性激素影响，可呈增生或分泌反应，但不一定与正常子宫内膜同步。异位内膜对激素反应不如正常内膜敏感，特别对孕酮常缺乏反应，可能是由于病灶周围大量纤维结缔组织增生，影响血供或异位内膜尚不成熟。在盆腔子宫内膜异位症中，以卵巢子宫内膜异位症为多见，可形成囊肿内含褐色糊状液体，称为子宫内膜异位囊肿，又称为卵巢巧克力囊肿。此外子宫直肠陷凹部腹膜及子宫骶骨韧带亦是常见发病部位，病变部位呈斑点状或小结节，其颜色可以呈红色、褐色、灰色、白色等。

临床表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　子宫内膜异位症的临床表现随病变部位、范围及演变过程而不同。主要表现为：①痛经：常为继发性。痛经和局部前列腺素增高有关，在异位内膜组织中合成PGF2及PGE增多，而排出减少，代谢灭活减慢，以致局部蓄积和腹水中PG增多。在局部内膜结节中PGF2。过高可诱发局部炎症，刺激激肽（kinins）的产生，使局部痛觉过敏。经期中，溶酶体破裂和出血，释放大量PGF2，疼痛加剧。疼痛发生在下腹及腰骶部，可以放射至阴道、会阴、肛门，或有性交疼痛。少数患者的巧克力囊肿在行经期间发生自然破裂，产生突发性脐周或下腹剧痛。②月经异常：表现为周期缩短，经量增多，或经量少而经期延长，经前点滴出血等。这与卵巢间质受异位内膜的侵犯或卵巢周围重度粘连影响排卵有关。③不孕：约30％-50％的患者有原发性或继发性不孕。不孕原因可能与输卵管、卵巢粘连影响输卵管拾卵及改变其蠕动有关。或因异位内膜产生前列腺素，腹腔液PGF水平升高，使黄体溶解及影响输卵管蠕动妨碍受孕。或因患者常合并黄索化未破裂卵泡综合征所致。④肠道及尿路症状：如子宫内膜异位症侵犯肠道，可有里急后重、排便困难，或周期性便血：如累及膀胱、输尿管或肾脏，则可产生尿急、排尿困难，以及周期性血尿等症状。⑤妇科检查时，发现双侧附件增厚，或扪到不活动的囊肿，或在后穹窿处偶可见到紫蓝色斑点。　　子宫内膜异位症的分期：根据腹腔镜检查或剖腹探查所见进行分期。1985年美国生育协会的分期法，其目的是希望制订全世界妇产科医生都可应用的标准分期，以统一收集资料，考评不同治疗方法的效果及预后。子宫内膜异位症的分期方法：　　Ⅰ期（微小型）1-5分　　Ⅱ期（轻型）6-15分　　Ⅲ期（中型）16-40分　　Ⅳ期（重型）＞40分体征：　　1．痛经：痛经是子宫内膜异位症的主要症状，其特点是痛经继发性进行性加重，或原发性痛经逐年加重。一般多发生在经前1～2天，月经第一天最严重，以后逐渐减轻，持续到经净，个别患者甚至经净后仍有疼痛。疼痛多发生在下腹部及腰骶部，可向阴道、肛门、外阴、臀部及大腿内侧放散，部分患者有肛门坠胀疼痛。　　2．不孕；子宫内膜异位症患者约20～66％有原发性不孕或继发性不孕，而在不孕妇女中子宫内膜异位症可占30％。　　3．月经失调：表现为月经量增多而经期正常，或经量少而经期延长，也有经前2～3天阴道少量流血，或月经周期紊乱。　　4．性交疼痛：常于经期前明显，以阴道深部性交痛为主。　　5．肠道症状：子宫内膜异位症如发生在直肠或乙状结肠时可在月经前及月经期出现排便疼痛或坠胀痛，严重时可出现排使困难，或周期性便血。　　6．排尿异常：子宫内膜异位症发生在膀胱、输尿管时可在月经期出现尿频、尿痛及周期性血尿。　　7.急性腹痛：多发生在月经期。突然剧烈腹痛，甚至休克，见于卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。　　8.其他：①经期低热；②皮肤下或疤痕内子宫内膜异位症时可出现周期性结节、肿块、并有触痛，或出现周期性局部破溃，流暗红色分泌物，经后自然好转；③肺部子宫内膜异位时可出现周期性咯血；④鼻粘膜子宫内膜异位时可出现周期性鼻衄。诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断依据　　主要根据病史、临床表现及妇科检查。由于患者症状常不典型，部分医务人员对本病缺乏认识，易发生误诊及漏诊。不少病例在剖腹后才确诊。腹腔镜检查是常用的有效辅助诊断方法，除可直接观察盆腔病变外，必要时作活体组织检查。也可用于治疗，分离粘连或电凝病灶等。腹腔镜下常见腹膜病灶表现为：①白色不透明瘢痕或局限的斑点、增厚、稍隆起。②红色火焰样病灶，略高出于腹膜。③与子宫内膜面相似的腺体样病灶。④黄棕色斑点。⑤圆形腹膜缺陷，筛状或非特异炎性浸润。⑥水泡样赘生物。⑦其他如非特异性色素、炎性反应、浆膜上皮包涵体等。最后确诊须经病理组织切片证实。　　子宫内膜异位症诊断标准:　　1.有继发性进行性痛经和不孕史，常有月经过多或经期延长、性交痛及大便坠胀等。　　2.子宫可稍增大、后倾、有粘连，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝或子宫后壁可扪及小硬结，触痛明显。阴道后穹窿可能见到紫蓝色结节，附件处可扪及与子宫相连的不活动的囊块，有轻压痛。　　3.腹腔镜或剖腹探查可协助诊断。

一、盆腔子宫内膜异位症　　（一）临床表现及体征　　1．症状：①继发性进行性加重的痛经；②月经失调：表现为阴道不规则出血，月经过多，经期延长以及经前2～3天阴道少量出血；③不孕；④深部性交痛；⑤急性腹痛。　　2．体征：在子宫直肠窝常可触及单个或多个大小不等，表面不光滑，触痛明显，固定的硬结；卵巢子宫内膜异位时常在子宫两侧扪及囊肿，与周围组织紧密粘连，明显触痛，囊肿在经期迅速增大。　　（二）辅助检查主要是腹腔镜检查；作为肉眼直视的诊断方法，可以有效地观察所有盆腔器官及病变情况，检查同时有目的地进行活体组织检查以确诊。Cohen按发病程度将观察结果分为三度：　　1．轻度：病变局限在盆腔腹膜及生殖器表面。　　2．中度：病灶形成瘢痕和挛缩，且有轻度粘连。　　3．重度：卵巢肿瘤样出血病灶。　　二、肠道子宫内膜异位症　　1．症状：月经期出现排便痛，或里急后重感，甚至排便困难，或周期性血便。　　2．辅助检查：直肠镜或乙状结肠镜检查，在直视下取活体组织检查以确诊。　　三、膀胱子宫内膜异位症　　1．症状：周期性尿频、尿痛、血尿等。　　2．辅助检查：膀胱镜检查，直视下取活体组织病检以确诊。　　四、其他部位子宫内膜异位症　　1．症状和体征：①皮肤下或瘢痕内子宫内股异位症时可出现周期性结节、肿块、并有触痛，或出现周期性局部破溃，流暗红色分泌物，经后自然好转；②肺部子宫内膜异位时出现周期性咯血后鼻粘膜子宫内膜异位时出现周期性鼻衄。　　2．辅助检查：①皮肤下或瘢痕内子宫内膜异位症用活体组织检查以确诊；②鼻粘膜子宫内膜异位症用鼻镜检查并活检以明确诊断；③肺部子宫内膜异位时做胸透或拍胸片，具有肺部病灶随月经周期反复出现、反复消失的特点。　　实验室检查：　　1．妇科检查：典型的子宫内膜异位症妇科体征；在子宫后上方或骶骨韧带处触及一个或数个大小不等的硬结，固定而有压痛，经前结节增大，触痛更明显，子宫体常正常，但多数后倾固定。如合并子宫肌瘤或子宫腺肌病时子宫体增大；卵巢的子宫内膜异位症，常可在子宫的一侧或两侧们及囊肿，壁稍厚，张力大，与周围组织紧密粘连，并有明显触痛，经前1～2天，尤其在经期囊肿增大，触痛更明显；宫颈内膜异位时，宫颈表面可见紫蓝色给节，月经期有渗血，出血；阴道内膜异位时可在阴道壁或穹窿部，特别是后穹窿可见紫蓝色结节，或呈息肉样突起，经期可伴有表面出血。　　2．B超检查：对卵巢子宫内膜异位囊肿诊断有一定帮助。　　3．子宫输卵管碘油造影：因子宫内膜异位症较少累及输卵管粘膜，故输卵管往往是通畅的，以此可和盆腔炎症鉴别。　　4．腹腔镜检查：是目前确诊子宫内膜异位症最有诊断价值的重要方法。镜检直视盆腔有内膜异位病灶即可诊断。　　5．药物治疗性诊断：当怀疑子宫内膜异位症而不具备上述检查手段时可采用药物治疗性诊断，即用丹那唑、雄激素、孕激素、连服1～3个月，如疼痛明显减轻，给节或肿块缩小，变软，子宫内膜异位症诊断即可成立。　　6．活体组织检查：对可疑病灶部位做活体组织切片病理检查可明确诊断，适用于各个部位，尤其是对阴道、宫颈、皮肤、疤痕等处浅表病灶更是不可缺少的诊断方法。　　7．直肠镜或乙状镜检查：怀疑肠道子宫内膜异位症时应用此项检查，可在直视下取活体组织检查以明确诊断。　　8．膀胱镜检查：怀疑膀胱子宫内膜异位症时采用膀胱镜检查，可在直视下取活体组织检查以确诊。　　9．剖腹探查：如条件所限不具备上述辅助检查，或腹腔镜检失败，为尽早明确诊断，可采用剖腹探查术。鉴别诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1．原发性痛经：多发生于未婚、未产妇女，常于婚后或产后显著好转或自愈。膜样痛经当患者排出大块脱落的子宫内膜时疼痛剧烈，一旦排出后疼痛迅速减轻。妇科检查生殖器无器质性病变，有时可见宫颈口狭小，子宫过度倾、屈。　　2．慢性盆腔炎：常有感染史或急性发作、发热病史，经常下腹及腰骶部酸胀疼痛，阴道分泌物增多，有时呈脓性，虽有痛经但较轻，且无进行性加剧，有时可缓解；妇科检查在子宫一例或双侧触及界线不甚清楚的包块。抗炎治疗有效，性激素治疗无效。　　3．结核性盆腔炎：有结核病或结核病接触史，下腹痛持续存在，行经时尤为明显，月经量减少或月经稀少，甚闭经，可伴有低热，盗汗，无力，消瘦等全身症状，妇查可无阳性体征，有时可触到两侧附件增厚，触痛，诊刮子宫内膜并活检，子宫输卵管碘油造影，盆腔X线平片或经血培养等可明确诊断，抗结核药物试验性治疗有效。　　4．卵巢恶性肿瘤：常有下腹部肿块及肿块迅速增大史，伴下腹部疼痛，多为持续性，与月经周期无关，无痛经史。妇科检查在盆腔内触及固定质硬包块，很少有触痛，如肿瘤已在盆腔内转移时可在子宫骶骨韧带处扪及多个不规则硬结，一般无压痛，晚期常伴有腹水。B超及腹腔镜检查可明确诊断。　　5．子宫腺肌病：妇查子宫呈对称性或不对称或结节性增大，质较硬，用孕激素和避孕药治疗无效，反而使痛经加剧，B超有助于诊断，核磁共振诊断率可达100％。如和子宫内膜异位症同时存在则术前诊断较困难，有待于本后切除子宫病理检查才能确诊。　　6．直肠癌；脓血便与月经周期无关，无痛经史，大便形状不规整，肛门直肠指诊可触及直肠上有坚硬肿块，固定于肠壁，或有边缘隆起中央凹陷的溃疡，有时肠腔呈环状狭窄，而仅能容纳指尖、钡灌肠有助于鉴别，乙状结肠镜、直肠镜检查有助于诊断，并可取活体组织检查以明确诊断。　　7．肺部疾病：肺部肿瘤、肺结核、支气管扩张的咯血均与月经周期无关，不发生在月经期。胸透或拍片无反复出现、反复消失的特点。支气管造影检查可以与支气管扩张相鉴别。　　8．泌尿系感染：可出现尿频、尿痛、尿血等症状，但并不发生在月经期，与月经周期无关。抗炎治疗有效。通过膀胱镜检查或活检可明确诊断。