颈性下行性纵隔脓肿15例分析发表：（2008-06-2403:41）;最后修改:2008-06-2403:41;栏目：[耳鼻喉论文]
作者：;【阅读：96】【留言】【繁w】 【摘要】 目的 回顾性总结颈性下行性纵隔脓肿的诊断与治疗经验。方法 分析1985年1月～1997年12月收治的15例颈性下行性纵隔脓肿的资料。结果 颈性下行性纵隔脓肿的原因有：牙源性、急性扁桃体炎引起
咽旁脓肿、胆脂瘤型中耳炎并发Mouret脓肿各2例，咽异物擦伤6例，食管穿孔3例。咽或食管内纵隔引流6例次，颈-纵隔引流9例次，开胸引流2例次，其中1例广泛引流。治愈12例，死亡3例。结论 颈性下行性纵隔脓肿治疗的关键是早期诊断，及时有效引流及合理应用抗生素。Descendingcervicalmediastinitis:reportof15casesDUXiaoyan，CHENWeihua，CHENJianfu,etal. （DepartmentofOtorhinolaryngology,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollege,Zhejiang325000,China） Correspondingauthor：DUXiaoyan（Email:fxb.wy@990.net） 【Abstract】 Objective Toanalyzethecause,diagnosisandtreatmentofdescendingcervicalmediastinitis.Methods Fifteencasesofdescendingcervicalmediastinitis,whichweretreatedfromJanuary1985toDecember1997,wereretrospectivelyreviewed.Therewere10malesand5females,ranginginagefrom2.5to82years.Results Thecauseofdescendingcervicalmediastinitisincludedodontogenicinfection,suppurativetonsillitis,suppurativeotitismedia（cholesteatoma）complicatingMouretabscess,pharyngealinjurybyforeignbodyandesophagealperforation.Differentwaysofdrainagewereadopted.Twelvecaseswerecuredandthreedied.Conclusion Thekeytosuccessfulmanagementofdescendingcervicalmediastinitisisearlyrecognition,promptandeffectivesurgicaldrainageandappropriateantibiotics. 【Keywords】 Otorhinolaryngologicdiseases; Mediastinaldisease; Drainage; Abscess 颈性下行性纵隔脓肿临床很少见，是一种发展迅速的致死性疾病，死亡率高达40％～50％［1］。咽旁隙、咽后隙感染向下蔓延及颈段食管损伤或穿孔是颈性下行性纵隔脓肿的常见原因。我科自1985年1月～1997年12月收治15例，现报道如下。 材料与方法 一、一般资料 15例患者中男10例，女5例，年龄最小2.5岁，最大82岁，平均28岁。牙源性感染、急性扁桃体炎引起咽旁脓肿各2例，胆脂瘤型中耳炎急性发作并发Mouret脓肿2例，咽异物擦伤引起咽后脓肿、食管周围脓肿6例，食管异物穿孔及食管镜检查致食管穿孔共3例。 二、临床表现 本组患者均有发热，体温多在38.5℃以上。咽喉痛，颈部活动障碍15例次，张口受限2例次，胸痛8例次，吞咽困难11例次，呼吸困难5例次，中毒性
休克2例次。胸部X线检查：4例示纵隔内限局性阴影或纵隔增宽；3例经颈脓腔注入泛影葡胺示纵隔脓肿；3例口服造影剂示外溢于食管旁及纵隔脓腔内。5例胸部CT片示纵隔脓肿，其中1例示心包积液、
胸腔积液及上腹壁脓肿。脓液培养：7例无细菌生长，8例培养出细菌。厌氧菌有消化链球菌1例，兼性厌氧或需氧菌有产气杆菌及金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例，D型肠球菌1例。 三、治疗 治疗措施主要包括：①应用广谱抗生素，如大剂量青霉素、丁胺卡那及灭滴灵，辅以地塞米松。近5年，由于耐药菌株出现，重症病例均选用菌必治、泰能并均加用灭滴灵或替硝唑。②手术处理原发病和颈部感染病灶。行经颈-纵隔引流8例次，其中5例次行双套管经颈置纵隔脓肿内负压引流，疗程均在15天内；3例经颈置引流管，每日或隔日行抗生素液冲洗，疗程均在1个月以上。咽或食管内纵隔引流6例次，即头低脚高仰卧位，每日分离、吸引咽后脓腔或食管镜下吸去脓液，其中3例次因引流不畅加颈-纵隔引流，开胸引流2例，其中1例作颈、胸、纵隔、腹壁广泛切开引流。③全身营养支持，保持水和电解质平衡。 结果 治愈12例，死亡3例，死亡率20％，均发生在1995年之前。死因为脓毒败血症引起的中毒性休克、心肌炎及急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。 特危重病例报告：患者男，45岁，因牙痛2周，咽、左上颈
剧痛伴张口受限2天收入院。查：急病容，T39.8℃，左上颈肿，触硬，压痛剧，张口1.5cm，左咽侧壁、后壁饱满，穿刺抽得少许血性液，涂片见炎性细胞，CT示咽后、左咽旁积气（图1）。考虑无明显脓腔形成，未作切开引流，给菌必治及地塞米松静脉滴注治疗。2天后，全身中毒症状无改善，但左上颈肿胀消退，张口2.5cm，误为病情好转。深夜患者出现胸腹痛、呼吸困难，CT片示纵隔脓肿（图2），B型超声检查示心包、胸腔积液，上腹正中腹壁脓肿形成，穿刺抽得黄绿色脓液，细菌培养为D型肠球菌生长。经左胸前外切口第五肋间进胸，行前纵隔广泛切开引流，清除坏死脂肪组织，心包腔穿刺获草黄色脓液，在膈神经后方予以开窗引流；左颈切开行咽后、咽旁脓腔引流，有黄褐色奇臭脓液溢出；腹壁脓肿切开排脓。术中应用双氧水冲洗所有切开的脓腔，并以碘伏液浸泡3min。胸腔、左颈、腹壁置多根引流并均行负压吸引。术后行气管切开术。全身大剂量菌必治、泰能、替硝唑及支持疗法，58天后病愈出院。图1 左咽旁、咽后不均匀密度增高，内有积气图2 前纵隔肿胀积气，无明显边界，两胸腔少许积液 讨论 一、感染源及发病机理 颈性下行性纵隔脓肿是指感染源位于颈部，沿颈深筋膜间隙向下扩散至纵隔造成感染或脓肿形成。牙源性纵隔脓肿很少，但文献报告其发生率占58％［2］。其它原因有咽后脓肿、咽旁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈深淋巴结炎、腮腺炎、
甲状腺炎、外伤、内窥镜检查及其它医源性原因。本组主要由异物擦伤引起咽后脓肿为主，占40％。在解剖学上，颈深筋膜分为三层：气管前层、内脏层和椎前筋膜层，并形成3个腔隙：气管前间隙、内脏血管隙和内脏血管后隙。气管前间隙前界是舌骨下肌群深面及气管前筋膜，后界后上是颊咽筋膜，后下是气管前壁。气管前筋膜向上附着于甲状软骨斜线、环状软骨弓和舌骨，向下行经气管前及两侧进入胸腔达上纵隔，与心包上部相融合，该隙内含有丰富的淋巴管和淋巴结。甲状腺、淋巴结、气管切开部位等感染常通过此间隙向下扩散。内脏血管隙由颈动脉鞘构成，是包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经的筋膜鞘，上自颅底下达纵隔。该鞘与内脏筋膜、椎前筋膜等借结缔组织彼此相连，鞘的上部在咽旁隙内通过。本组2例胆脂瘤型中耳炎并发Mouret脓肿就是由于胆脂瘤破坏乳突尖骨质，炎症沿二腹肌向颌下间隙、咽旁隙扩散。牙源性患者，由于下磨牙感染，炎症穿过口底的下颌舌骨膜，侵及颌下间隙，再沿颌下腺包膜与翼内肌进入咽旁隙。一旦感染累及咽旁隙，炎症极有可能延颈动脉鞘向下到前纵隔。内脏血管后隙上部即咽后间隙，位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，下部即食管后间隙，位于喉、食管后壁、椎前筋膜之间，上自颅底，下达后纵隔。咽异物擦伤、食管穿孔往往引起该间隙感染，本组占60%。 这些间隙感染有两个特点：①间隙内含有疏松结缔组织，血管丰富，一旦感染，感染性坏死物质极易扩散和吸收，可引起难以控制的致死性全身脓毒败血症。本组有3例因脓毒败血症，抢救无效死亡。②源于咽喉、齿龈、中耳等处的感染累及咽后、咽旁、下颌下隙等处的颈深筋膜间隙时，感染可通过筋膜间隙的平面扩散，并因呼吸、胸内负压及重力的作用更易向下蔓延而累及纵隔，形成脓肿。 二、诊断 多数患者诊断是不困难的。但1995年以前有2例未能及时确诊，而延误治疗。1例2.5岁患儿在颈深部感染治疗过程中，颈部肿痛好转，但全身脓毒血症加重，出现呼吸困难，急性肾衰竭，中毒性心肌炎，考虑纵隔感染及脓毒败血症，抢救无效死亡。另1例成人患者因咽异物擦伤致咽后脓肿，切开引流后出现胸痛，呼吸困难，胸片示纵隔感染，后因中毒性休克抢救无效死亡。为此应注意以下几方面：①重视病史。如患者有喉咽异物擦伤史或颈段食管异物穿孔及食管镜检查致食管穿孔者，出现胸痛、呼吸困难，全身中毒症明显，要考虑纵隔感染。因为约22％的纵隔感染是颈深部感染向下扩散所致，其中咽、颈段食管损伤或穿孔后感染是颈性下行性纵隔脓肿最常见的原因［3，4］。要警惕当感染向纵隔扩展、蔓延时，原有颈部感染的局部症状如肿痛、张口困难有明显好转，切勿误为感染控制，本组有2例出现这种情况。②X线胸部摄片及食管造影对诊断有重要价值。尤其是CT检查是最佳手段之一，能有效显示早期纵隔感染，确定手术引流范围及追踪疗效。 三、治疗 颈性下行性纵隔脓肿，虽然在诊断手段、抗生素应用方面有改进，但死亡率仍居高不下。我们从近几年成功抢救急重症患者中有以下几点体会。 1．广泛切开，清除坏死组织，适当的负压引流至关重要，尤其适用纵隔严重感染的患者。仅行经颈-纵隔、咽、食管内纵隔引流由于脓液引流不畅，使全身脓毒败血症难以控制，故必须行原发灶处理，消除所有脓肿间隙，并予以有效引流，从而缓解全身脓毒血症的发展。死亡的病例均因纵隔感染未能及时诊断和采用外科引流手段所致。本组脓腔用负压引流的疗程比用引流条引流的疗程要缩短一半。但要注意，引流时负压不宜过大，本组1例老年患者，因负压过大，致脓腔内巨大血肿形成，经再次切开清除血块方痊愈。 2．应用有效抗生素对控制致死性脓毒败血症和局部感染是必不可少的，鉴于颈性下行性纵隔蜂窝织炎或脓肿多为需氧菌和厌氧菌混合感染，而且病情危重，宜首选广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，近多用泰能或菌必治，加用替硝唑，然后根据细菌培养及药物敏感试验调整抗生素的应用。常在细菌培养前应用了多种抗生素，因此培养的阳性率不高或未能反映原貌，但细菌培养确有指导意义。长期应用广谱抗生素，谨防肠道菌群失调。 3．全身支持治疗很重要，给予静脉或鼻饲高热量营养。 4．有呼吸困难者应早作气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸。特别是婴幼儿即使没有明显呼吸困难也要作好气管切开术的准备。 通信作者：杜晓燕（Email:fxb.wy@990.net） 参考文献 1，EstreraAS,LandayMJ,CrishamJM,etal.Descendingnecrotizingmediastinitis.SurgGynecolObstet,1983,157:545-552. 2，WheatleyMJ,StirlingMC,KirshMM,etal.Descendingnecrotizingmediastinitis:transcervicaldrainageisnotenough.AnnThoracSurg,1990,49:780-784. 3，MoncadaR,WarpehaR,PicklemanJ,etal.Mediastinitisfromodontogenicanddeepcervicalinfection.Chest,1978,73:497-500. 4，ChongWH,WoodheadMA,MillardFJC.Mediastinitisandbilateralthoracicempyemascomplicatingadultepiglotitis.Thorax,1990,45:491-492.（收稿日期：1999-08-02）网友评论|医药网站导航|关于我们|觅医问药贴|医药分类信息|医院大全|药品大全|友情链接|询医问药|网药®--耳鼻喉科网（专家咨询电话：0574-87086990）：请与我们联系
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