葡 萄 胎

完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状:1.停经后阴道流血是最常见症状，多数患者在停经2-4个月后（平均为孕12周）发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排出水泡状组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。流血时间长又未及时治疗者，可导致贫血及继发感染。2.子宫异常增大、变软由于绒毛水肿及宫腔积血，约有2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，由于扩大的宫腔内充满增生的滋养细胞，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。子宫小于停经月份的只占少数，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。3.卵巢黄素化囊肿一般不产生症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。黄素化囊肿在清除胎块后，随着HCG水平下降，于7-4月内自趋消退。4.妊娠呕吐及妊高征征象葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。葡萄胎在孕24周前即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊高征征象，子宫增大迅速者尤易发生。1/4葡萄胎患者发展为先兆子痫，但子痫罕见。5.甲状腺功能亢进现象约10％葡萄胎患者合并轻度甲亢，表现心动过速、皮肤温热及震颤，血浆T3、T4、TSH浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后迅速消失。有人认为在葡萄胎患者血清中或葡萄胎组织中含有绒毛膜促甲状腺激素，甲亢症状是由于此种物质作用的结果。6.滋养细胞肺栓塞2%患者出现急性呼吸窘迫，多在大子宫（子宫体积相当于孕16周以上）葡萄胎排空宫腔后发生，主要由于滋养细胞栓塞肺血管引起，经积极心血管及呼吸功能支持治疗后，一般在72小时内恢复。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状，但程度轻，主要表现为停经后阴道流血，子宫大于停经月份少见，更多的是子宫小于停经月份，无黄素化囊肿出现，故易误诊为不全流产或过期流产，诊断常通过刮宫标本的组织学检查方被确立。

根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心、胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧卵巢囊肿均支持诊断。若在阴道排出血液中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查:1.绒毛膜促性腺激素测定正常妊娠时，在受精卵着床后数日即已形成滋养细胞并开始分泌HCG。葡萄胎时因滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。测定HCG水平的常用方法有2种:即尿HCG酶联免疫吸附试验及血HCG放射免疫测定。HCG主要由α、β两条多肽链构成，其免疫学及生物学特异性通过β链传递。HCG的α链与LH、FSH或TSH的α链结构相似，故HCG抗血清易与LH、FSH或TSH发生交叉反应，而β－HCG具有特异性。葡萄胎时血β－HCG超过100kIU/L，常高达1500－2000kIU/L，且持续不降。若葡萄胎退化而不继续生长，HCG水平也可能低下。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在停经60-70日，可能与葡萄胎发病时间同期，而造成诊断困难，若能连续测定HCG或与B型超声检查同时进行，即可作出鉴别。2.超声检查为重要的辅助诊断方法，应用最多的有下列2种:（1）B型超声检查:正常妊娠在孕4-5周时，可显示妊娠囊，至孕6-7周可见心管搏动。葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。（2）超声多普勒探测胎心:正常妊娠最早在孕6周时可听到胎心音，孕12周后阳性率达100％，在葡萄胎只能听到子宫血流杂音。

【鉴别诊断】1．流产不少病例最先被误诊为先兆流产。流产有停经史及阴道流血症状，妊娠试验可阳性，而葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG水平仍高。B型超声图像显示葡萄胎特点。2．双胎妊娠子宫较同期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声显像可确诊。3．羊水过多可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时不伴阴道流血，HCG水平较低，B型超声显像可确诊。

【预后】完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，研究证实葡萄胎排空宫腔后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及4%，其中，具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视为高危因素:①β-HCG>100000IU/L；②子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊肿直径>6cm。此外，年龄>40岁者有1/3以上发生葡萄胎后滋养细胞肿瘤。葡萄胎组织学分级用以判断预后的价值有限，仅能作为临床参考。葡萄胎清理宫腔后HCG的消退规律对预测预后极重要，β-HCG正常回归曲线稳定下降，平均在清宫后8周降至不可测出水平，最长不超过12-14周。葡萄胎完全排空后3月，HCG仍持续阳性，未降至正常范围，称为持续性葡萄胎。其中少数患者经过一定时期可自行转为正常，但多数在不久后即可见HCG浓度上升，或出现肺或阴道转移，则可确定己发生恶变。部分性和完全性葡萄胎的最大区别是这两种病变的恶性倾向，部分性葡萄胎仅约4%发展为持续性葡萄胎，一般不发生转移。【处理】1．清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物。由于葡萄胎子宫大而软，甚易发生子宫穿孔，一般采用吸刮术，手术较安全，且能迅速排空宫腔，即使子宫增大至妊娠6个月左右大小，仍可使用负压吸引。注意在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，待子宫缩小后轻柔刮宫，刮出物选取宫腔内及近种植部位组织分别送病理检查。术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。子宫大于妊娠12周者，一般吸刮2次，1周后行第二次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。2．子宫切除术年龄超过40岁者，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4-6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件;若子宫超过孕14周大小，应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。然而，单纯切除子宫只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生。3．黄素化囊肿的处理因囊肿可自行消退，一般不需处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间较长，血运恢复不良，则剖腹行患侧附件切除术。4.预防性化疗完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5％，高危病例宜行预防性化疗:①年龄大于40岁;②葡萄胎排出前叶HCG值异常升高（>100kIU/L）;③葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值;④子宫明显大于停经月份;⑤黄素化囊肿直径>6Cm;⑦第二次刮官仍有滋养细胞高度增生;⑧无条件随访者。一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。5.随访定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。葡萄胎处理后应避孕1-2年，最好用阴茎套;不宜使用宫内节育器，因可混淆子宫出血原因;含有雌激素的避孕药可能促进滋养细胞生长，以不用为妥。