乙肝治疗要有“长久打算”

       济南中山肝病医院客座教授龚守军主任在日前举行的“2009亚太肝病诊疗新成果山东峰会”上指出，慢性乙肝患者应当有正确的治疗态度，立足长远，慎选初始治疗方案，这样才能实现长期持久控制病情，重返轻松生活的目标。

　　龚守军教授介绍说，相当一部分慢性乙肝需要至少两年以上的长期治疗，但近期的一项调查显示，超过50%的患者希望通过治疗彻底治愈乙肝，对治疗的预期过高;正在接受抗病毒治疗的乙肝患者中，65%仅愿意承受3年以内的治疗。龚守军教授认为，这种“急性子治慢性病”的不正确态度，会导致慢性乙肝患者不能树立理性的治疗目标，不能积极配合医生的治疗方案，最终导致病情反复。

　　对此，龚守军教授不仅在峰会现场及提醒乙肝患者求医不要心切，走弯路、花冤枉钱，并向患者讲解了他总结出的乙肝治疗的“三大原则和八项注意”，希望患者朋友通过这些经验，能够在少花钱的基础上而达到最好的治疗效果。

　　乙肝治疗的三大原则

　　一、抗病毒是关键的原则。

　　目前慢性乙型肝炎的治疗三大原则是抗病毒、免疫调节及肝功能保护。其中抗病毒治疗是最主要、最关键的治疗措施。乙肝病毒的不断复制与乙肝病情反复发作、恶化有关，而且病毒量的多少与肝硬化、肝癌的发生率密切相关。美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)、亚太肝病学会(APASL)、及我国的《慢性乙型肝炎防治指南》都把乙肝抗病毒治疗作为首先的、关键性的治疗。

　　虽然乙肝病毒是乙肝的罪魁祸首，因此抗病毒治疗理所当然成为最积极、最根本、最有效的治疗方法，可以说抗病毒治疗是乙型肝炎根治的手段。现在有干扰素类和核苷酸类药物很好抑制乙肝病毒的作用。我国的指南对抗病毒治疗总体目标定为：即最大限度地长期抑制或消除HBV、减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病的进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而延长存活时间和改善生活质量。这一目标是切实可行的。

　　有人认为“抗病毒疗效有限”，“仅抑制病毒，不能彻底清除病毒”，“停药后复发”，“抗病毒药不能用，用了就停不掉，停了就复发”，及“终身服药论”。持这些观点的人在社会上有，病人当中有，还包括一些非专业的医师。这是不科学的，没有看到事物的本质，乙肝病毒长期存在及复制，不断损害肝细胞，任何保肝药都保不了肝。任何药物的疗效都是有限的，抗病毒药虽不能杀灭病毒，但能抑制病毒复制，控制对肝脏的损伤，在没有研制成功彻底清除HBV药物之前，应用抑制HBV药物应当是最好的选择，否则只能眼睁睁让病毒长期侵犯肝脏，病情不断反复、恶化及向肝硬化、肝癌发展。“复发论”，不是事实，所有抗病毒药物都是有疗程的，亦对停药标准形成一定的共认。在专科医师的指导下，选准治疗对象，选择有效的药物，规范的服药，如期的停药，可以明显减少复发率。我国应用抗病毒治疗以来，肝病的复发率明显减少。以往单纯保肝治疗的病人，一年发作几次，长期、反复住院的不少见。乙肝复发的原因是多方面，包括医师的临床经验、抗病毒药物及病人的选择，用药和停药时机的掌握，病人的依从性，服药的不规范，滥用药，过多用药，饮酒，劳累，生活不规律等因素，都将影响疗效和停药后复发。坚持抗病毒药的应用原则是：①安全。药物对肝脏不能造成二次损害，及对机体的损伤。②有效。对HBVDNA要有明显的抑制作用，同时对HBeAg血清转化亦有明显的作用，得到大家公认的抗病毒药物。目前有些治疗方法及药品的宣传是不科学的，既无抗病毒作用依据，又无权威机构批准认定，单凭宣传和“专家”的说法，那是有害的。③长期。乙肝病毒属慢病毒，半衰期较长，CCCDNA不易清除，乙肝病人常有免疫功能低下，目前抗病毒药物仅抑制病毒作用等原因需要长期治疗。在动物实验中发现，多数抗病毒药物对显著降低血清中HBVDNA的同时，肝内CCCDNA也有不同程度的下降。只要随着时间的推移，肝细胞不断更新，肝内CCCDNA才有可能逐步清除，在目前几乎所有药物难以作用于CCCDNA的情况下，延长疗程仍是一个无奈和必要的选择。

　　二、免疫治疗重要的原则。

　　慢性乙肝病毒感染的发病与免疫机制明确相关。CD4+细胞和CD8+是清除细胞内病毒的最主要的免疫效应细胞，肝脏天然免疫细胞在机体抗HBV感染过程中起到不可忽视的作用。激活肝脏天然免疫细胞将成为治疗慢乙肝的另一个新的策略。

　　人体存在着乙肝病毒自我清除机制，每天可清除外周血循环中大量乙肝病毒，乙肝病毒的半衰期26.4小时，乙肝病毒存活期约36.6小时，日更新率为48%。说明机体有良好的病毒清除功能，这需要机体的免疫功能的发挥，但是慢乙肝患者表现为机体免疫功能耐受、缺陷、低下及紊乱，无法有效发挥杀灭乙肝病毒的作用。

　　慢性HBV感染发生免疫耐受发生原因：①HBV特异性T细胞克隆丢失。新生儿免疫系统尚未发育成熟，胎内和围产期感染HBV后，体内T细胞将乙肝病毒作为自身抗原加以识别，导致HBV特异性T细胞凋亡和克隆丢失，对HBV表现为免疫耐受。成人感染时若大量病毒抗原过度刺激病毒特异性CD8+CTL，可引起外周特异性CTL克隆性耗竭。②HBcAg是最强的HBV抗原，是胸腺非依赖性抗原，作为一种免疫调节因子可调节宿主的免疫应答，由于抗原提呈细胞功能缺陷，导致HBcAg特异性Th细胞功能缺失，表现为HBcAg耐受。HBeAg、HBsAg则为胸腺依赖抗原，HBeAg、HBsAg易诱导免疫耐受。HBcAg/HBeAg特异性Th耐受，削弱细胞毒性T细胞的应答能力，使病毒感染的肝细胞清除能力下降，从而导致HBV持续。③免疫细胞受到HBV感染，有研究认为PBMC中存在HBV，导致细胞免疫功能失调。④HBVDNA与宿主细胞DNA整合或以CCCDNA形式作为细胞核内的附件而长期潜伏在细胞内，导致HBV表达的免疫原性抗原减少，从而逃避宿主的免疫应答。

　　免疫调节治疗的重要意义，在于可以打破乙肝患者的上述免疫耐受状态。由于抗病毒药物仅能抑制病毒的复制，对肝细胞内发生HBVDNA整合的病毒，CCCDNA无能为力，从而造成抗病毒药不能彻底清除病毒。因此人体免疫机制的重建，打破乙肝病毒的免疫耐受状态，成为治疗慢乙肝的重要手段。胸腺肽，某些细胞因子，多糖类中药。如灵芝多糖，香菇多糖等。属于免疫增强剂，可以提高免疫功能，有利于乙肝病毒的清除。

　　树突状细胞(DC)治疗：DC是专职的抗原提呈细胞，经过将自体周围血循环中DC提取，扩增，HBsAg孵育，回输病人，可以使HBsAg阴转，抗HBs转阳。提示HBsAg刺激的树突状细胞，可作为治疗性乙肝疫苗进行，疫苗正在研制中。

　　三、护肝治疗是基础的原则。

　　乙肝病毒感染后引发免疫应答反应，造成肝脏免疫病理性改变，一是清除肝细胞内乙肝病毒，二是同时损害肝细胞，甚至肝细胞大量坏死。肝脏是重要的物质代谢和生物转化的重要器官，肝细胞坏死后，会引起全身性严重后果，胆红素代谢降低，出现黄疸，白蛋白合成减少，血浆蛋白降低，引起腹水和水肿。凝血因子合成减少而出血。血氨处理受阻引发肝昏迷。若肝细胞大量坏死，引起急性或亚急性肝坏死，肝功能衰竭而死亡。如果肝细胞反复不断坏死，炎症持续存在，促使肝脏组织纤维大量增生，会使病情向肝纤维化、肝硬化、甚至肝癌的发展。因此，减少肝脏炎症损伤，保护和防止肝细胞发生广泛性坏死及肝纤维组织增生，具有重要的意义，是防止病情加重，促进肝脏恢复的基础治疗。护肝治疗包括减少炎症损伤，保护肝细胞膜，促进代谢，促进肝细胞再生等护肝药物的应用。补充肝脏代谢所需要的维生素、微量元素、营养物质及抗肝纤维化的治疗。

　　乙肝治疗的八项注意

　　一、注意认清自己的诊断。

　　慢性乙型肝炎的发现，常在招工上学或单位体检，因其他疾病诊疗时意外发现的;有的则因单位、朋友间有乙肝病人或家庭成员中出现乙肝患者，不放心去医院检查后查出的。因有疲乏、上腹不适、纳差、恶心、呕吐、尿黄等不适去医院看病，诊断乙肝一般比较正确。病情清楚，能得到很好的治疗。

　　由于上述情况体检时发现的，患者一般症状不明显，甚至无自我不适，化验检查不全面，仅作肝功能、HBsAg、医务人员不专业，就可能戴上“乙肝”帽子。因急于上学、招工，看到同事、朋友、亲属乙肝患者痛苦，又因乙肝是传染病，存在恐惧心理。造成求医心切，见风就是雨，乱投医滥用药。是不可取的，这时要注意切勿急于治疗，应到正规的医院、专科医院门诊，明确是否患乙肝，目前处于疾病的什么阶段。

　　二、注意搞清自己的病情。

　　乙肝是感染上乙肝病毒，感染上乙肝病毒，不等于就是乙肝病人，由于感染时的年龄、传播途径、遗传因素、及患者机体免疫功能状况不同，感染乙肝病毒情况各不相同，有的仅为乙肝病毒携带者，甚至为非活动性HBsAg携带者。就是确诊为乙肝，病情亦有轻重，各有不同。目前我国根据诊断标准，分为急性和慢性乙肝。急性乙肝又分为急性无黄疸型和急性黄疸型，急性和亚急性重症肝炎。慢性乙肝根据病情程度分为轻度、中度、重度和慢性重症、乙肝肝硬化、隐匿性慢乙肝等类型。普查的结果，基层医疗机构，有的仅是医疗防疫机构及非专业的科室医师，不可能给你搞清楚。病情不同，治疗是不同的，，应由专科医师给予明确病情，指明治疗方向。

　　三、注意调整自己的心态。

　　“谈肝色变”，社会上对乙肝的歧视，“乙肝是中国第一大病”，乙肝三部曲——肝炎、肝硬化、肝癌，及其带来的社会问题，如医疗费用、心理压力、上学、求业压力，给他们造成极大的压力。没有感染乙肝的，极力去排斥和歧视乙肝患者;患有乙肝的，因为恐惧，盲目地到处求医，造成不必要的损失。有的患者治疗不正确，治来治去，总是治不好，失去了治病的勇气和信心，整天消沉，无心学习和工作，自暴自弃，悲观失望。有的因暂时病情不重，自觉病症不明显，能吃能喝，就满不在乎，照样我行我素，不注意治疗和保养，酒照喝，麻将照打，过度劳役。不听医师嘱咐，既不按时服药，又不定期复查。有的患者高度紧张，忧心忡忡，总觉得全身到处不舒服，成天担心自己得了肝硬化、肝癌。到处找广告上的“特色专科门诊”、“专家门诊”，专找那些“包治”、“无效退款”、“几个疗程后全部转阴”的地方治病。要知道，慢乙肝是可治的、难治的疾病，是世界性的难题，尚无保治的良药。有的患者偏信“偏方”、“秘方”、无国家批准的“新药”、“良药”。这类药品没有科学的验证，往往具有肝肾毒性，不但不能治病，反而会导致对肝肾的损害，加重肝功能的损害。没有批准号的制品，属于非法药品，没有安全保障。暴怒伤肝，长期情绪烦躁不安，肝脏功能必然受损。治肝病需要调整您的心态。

　　四、注意自己治病的行为。

　　一要戒急于求成，不该用药时乱用药。由于疾病的病痛，就业、升学的挫折，社会的歧视，自身心急如焚，一门心思想要早点治好病，抱着无论花多少钱，只要能够早日治好病就行的想法，寻找灵丹妙药，多用药，用“好药”。要知道，目前，尚无灵丹妙药可以根治乙肝，只有选择合适的治疗时机，在专科医师科学的诊治指导下，选用合适的药物，治疗方法及疗程，才能有好的治疗结果。尤其慢乙肝是慢性病，抗病毒治疗需要长期治疗，急于求成反而会欲速则不达。

　　二要戒自作主张。自以为是：有的患者怕上医院，怕花钱，买几本肝病书或杂志，看报纸的药品广告，于是按图索骥，上药店买药，自我治疗。这样做是十分危险的，任何治疗方法和药品，都有治疗作用和副作用。还有一个适应征的问题，每种治疗方法和药品未必都适合每一个乙肝患者，不仅治不好病，反而因药物副作用造成其他损害。另一个问题，服药依从性差，不按时服药，用药时断时续，不连贯，想起来就吃药，想不起来就不吃，工作忙时忘吃药，不把治疗当作一回事，这种治疗不能达到控制疾病、治疗肝病的目的。

　　三戒朝三暮四。患者治疗无主心骨，哪里有“好治处”就去哪，今天到这家医院，明天到那家医院，今天找“张主任”，明天找“李教授”。服用几天药便更换另一种药，频繁更换治疗方案，既浪费钱财，也贻误病情。治疗追求“时髦”和“新药”，认为新药是好药。肝病用药要正规，要科学，治疗方案一经确定，要坚持下去，定期随访、观察病情，不能随意加药或停药。能治好病的是好药，是硬道理。

　　五、注意自己的治疗方案正确性。

　　乙肝治疗是抗病毒、调整免疫和保肝抗纤维三个原则。但在市场上，乙肝治疗药物和方法十分繁杂，乙肝医疗环境也很复杂，什么“三联，四联，五联疗法”，什么“保治退款”，什么“新疗法，新药”，都是没有科学依据的，是以盈利为目的的。抗病毒药物，大家公认的就那几种，免疫调节因人而异，保肝护肝抗纤维治疗是我国的特色，临时常用药品作用大同小异。慢乙肝治疗结果的好坏，在于正规、正确的治疗方案。正确的治疗方案在于治疗个体化，结合每个患者不同的病情，依靠有经验丰富的专科医师来制定。例如抗病毒治疗，应用核苷酸药物，有母婴传播的应用拉米夫定，病毒高载量者应用阿德福韦酯就不正确了。当然，慢乙肝治疗还需患者正确执行医师的医嘱，按时服药，定期复查，长期坚持直至康复。

　　六、注意自己长期执行治疗方案。

　　慢乙肝最根本的治疗就是抗病毒治疗，患者去医院看病，只要符合抗病毒标准，医师就会提出抗病毒治疗。常用抗病毒药为干扰素及核苷酸类药。干扰素的作用大，核苷酸类需要长期服用。两类药物不是对全部病人都有效，停药后易反跳，使部分患者产生副作用大、疗效有限、停药反跳等害怕心理，不进行抗病毒治疗，只关心保肝降酶治疗，这或许能使一部分患者在一定时期内病情得到暂时的缓解，但很少能最终治愈乙肝。所以，尽管目前抗病毒治疗的疗效不十分满意，不能彻底消除病毒，但能使病情长期缓解，抑制病情发展恶化，可以在一部分患者中获得较好的疗效。治疗贵在坚持，目前没有一种抗病毒能够在短时间内将乙肝病毒消灭，最好的抗病毒也只能有限度的抑制乙肝病毒。通过长期抑制乙肝病毒，阻止其复制，最大限度消耗病毒储备，结合免疫调节治疗，最后清除病毒是有可能的。通过中药活血化瘀、软坚散结，达到抗肝纤维化的目的，更需要长期用药。所以慢乙肝治疗不仅治疗方案要正确，药物要选好，更需要长期的用药治疗。无论抗病毒治疗或是抗肝纤维化治疗，都要进行长期的治疗，那种几个月能保治的，是无科学道理的，骗人的。治疗方案一旦确认，患者应该认真执行，坚持治疗，按停药标准由专科医师安排停药时间，如果疗程不足或擅自停药，就有可能前功尽弃、

　　七、注意自己病情观察和随访、复查。

　　慢乙肝病情经常有反复变化，患者一定要按照医师的嘱咐，按时随访，平日多注意自身病情变化。抗病毒治疗期间，一般每隔3个月应该进行1次病毒学、肝功能检查。我国2005年的《乙型肝炎防治指南》针对不同情况对患者随访时间和内容分别做了说明：

　　①抗病毒治疗停药后半年内至少每2月检测1次ALT、AST、TBIL、乙肝二对半和HBVDNA。以后每3-6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔时间。②对于持续ALT正常，HBVDNA阴性者，建议每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和B超检查。③对于ALT正常，但HBVDNA阳性者，建议每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查。如有可能，应作肝穿刺检查。④慢乙肝、慢乙肝肝硬化、特别是肝癌高危患者(年龄>40岁，男性，嗜酒，肝功能不全或已有AFP增高)。应每3-6个月检测AFP和腹部B超，必要时作CT或MRI，以便早期发现肝癌。⑤对肝硬化患者，还应每1-2年进行胃镜检查，或上消化道X线造影，以观察有无食管、胃底静脉曲张及其进展情况。

　　八、注意调动自己的积极因素。

　　乙肝一般是慢性病，肝病需要养护。三分治疗七分养，非常形象地强调了患者自我调养的意义。自我调养是祖国医学防病治病的重要内容之一：包括饮食、情志、运动等多方面的调养。在日常生活中，要格外注意调养，保持心情舒畅，心平气和，不急不躁。注意适当的休息和运动。积极配以食疗，坚持忌酒，少食辛辣、刺激食物，油炸或不新鲜、霉变食物，多食蔬菜、水果、豆制品、香菇及必要的高蛋白、高维生素、及微量元素饮食，有利于肝病的康复。

　　龚守军教授最后提醒大家：慢性乙肝目前还不能完全治愈，患者回归正常生活的重要前提之一是长期稳定控制病情。以DC生物免疫疗法为基础，配合抗病毒药物，实现1+1>2的疗效，将为慢性乙肝患者回归正常工作和生活提供治疗保障，有助实现慢性乙肝的远期治疗目标。

　　龚守军教授答患者问：

　　乙肝治疗目标是长期控制 不能随意减药或停药

　　患者：我一个母婴传播的乙肝男性患者，1983年2月出生，3岁发现有乙肝，现在26岁。2000年9月(18岁)发现肝功能异常，经医院检查为大三阳，ALT200至300。经住院(主要注射甘利欣、胸腺肽等)治疗效果不佳，从2001年3月开始服用拉米夫定一年至2002年4月停药(期间从2001年3月至2001年9月同时注射因特芬干扰素100支)，停药6个月后病情复发，2002年10月及时住院、吃药(主要是西药)，住院检查发现大三阳变为e抗原为阴性的慢性乙肝。由于住院吃药仍然稳定不了肝功能，从2002年12月至2004年6月又服拉米夫定一年半(后半年每天半粒)，停药半年后，2004年12底病情复发，ALT达到1500多，及时在XX医院住院一个多月。再服拉米夫定及中药治疗，2005年8月还住院一个月吃中药和注射苦生素，但仍然不能稳定肝功能。从2005年的11月至现在服用拉米夫定已经三年零三个多月了(服拉米4个月左右DNA阴性，肝功能稳定)，(后想通过注射干扰停药，于2006年12月至2007年8月同时注射天津安福隆干扰素500万单位150支，但是注射干扰期间肝功能时而正常，时而50、70，不敢停药，就停了干扰，只服用拉米夫定)。

　　现在的情况是：DNA阴性，肝功能正常。现在我十分担心拉米夫定一旦耐药，对我不起作用，病情恶化难以控制，我的经济条件由于治病多年比较差，所以，请龚守军教授给我出个抗病毒的方案。我该什么时候换药，是等拉米耐药后再换，还是现在就换?换什么药为好?计划服多长时间?

　　龚守军：针对这个病例我想说的是，我们首先要特别的明确慢性乙肝抗病毒治疗我们究竟追求什么样的目标，这是一个很重要的问题。一说大家都知道，其实很多人不明白。

　　慢性乙肝也是一种慢性的肝脏疾病，我们现在的这些治疗，并不是以澳抗转阴为唯一目标的治疗策略。现在所有的指南里面表述得都非常清楚，就是采用一种治疗的策略，长期抑制病毒的复制，减少炎症。

　　如何能达到这样的目标呢?如果经过抗病毒治疗以后，HBV DNA检测不到，转氨酶水平正常，这就是取得了一个非常好的阶段性的治疗结果。达到这样的结果以后，如果坚持长期控制，这样的病人最终发展成肝硬化、癌症和肝功能失代偿的比率就非常低，可以说能够让这些人正常生活和工作，所以我们要非常明白我们追求什么样的目标。