原发性肝癌的预防措施

　　积极防治病毒性肝炎对降低肝癌发病率有重要意义乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果对肝癌预防也必将起一定作用避免不必要的输血和应用血制品预防粮食霉变改进饮水水质戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施在肝癌的一级预防尚未完善之际肝癌的早期发现早期诊断早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要自实施肝癌筛查以来原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平早期肝癌比例不断增高5年生存率亦明显提高20世纪80年代以来对肝癌的高危对象（35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者）采用检测AFP与超声进行筛查检出了许多早期肝癌经过早期诊断早期治疗有效地降低了肝癌的病死率
　　1.人群预防 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一每年新发病例约11万例占全世界病例40%左右控制肝癌的发病率降低死亡率目前肝癌防治已列入我国预防重点肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点
　　肝癌的一级预防是指以预防肝癌的发生为目标是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素根据肝癌的病因学方面的研究我国在肝癌高发地区采取了“管水管粮防肝炎”的战略措施或者说实行了“防治肝炎管粮防霉适量补硒改良饮水”的一级预防具体如下：
　　（1）治水管水改善饮水卫生：饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联研究提示饮用高度污染的地面水加氯水高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用
　　目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值因此不少学者认为改水管水改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率近年来启东县居民加强饮水管理大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准调查表明肝癌发病率已大幅度下降扶绥县结合农田水利建设全县大面积改良饮用水绝大部分居民饮用深井水和水利水收到良好效果
　　（2）加强粮油食品防霉去毒：减少黄曲霉毒素摄入量阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用在肝癌高发地区肝癌的发生率与粮食霉变特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要另外改变种植习惯以水稻代替玉米提倡食用大米也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一
　　对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素
　　（3）阻断HBV感染积极防治肝炎：乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题肝癌高发区其乙肝病毒携带率也高80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染在肝癌病人中发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗而在中高流行区所有婴儿都应接种疫苗应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去实践证明对新生儿特别是HBsAg阳性及（或）HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种免疫效果可靠在启东市至1990年底已接种新生儿41717人疫苗接种率达98.6%5岁时抗HBS阳性率达82%目前已观察到慢性肝炎下降的趋势接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实
　　（4）对肝癌高危人群进行药物预防：国内外的研究提示提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥结果改变了当地贫硒的现象我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验通过向农作物喷雾硒肥结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍居民血硒水平也大大提高动物实验提示硒能显著抑制肝炎及癌前病变硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成在晚期抑制增生灶的癌变近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明4年来服硒盐（15mg/kg）和硒酵母制剂人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万对照组发病率未见下降二者差异显著实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行显示了硒预防肝癌的价值和意义
　　国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑维生素A和维生素C等我国中药和天然食物丰富开发这一宝库预防肝癌值得探索最近研究较多的是绿茶研究表明：绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变肝癌高发区的流行病学也提示绿茶可能有一定的预防作用此外尚发现一些治疗肝炎的中药如丹参五味子香菇多糖云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用
　　（5）卫生宣传教育和有关行政法规的实施：一级预防是针对大规模人群的社会工作范围广花费大阻力大又难以在短期内显示出效果执行难度大因此有计划有组织有针对性地实施卫生宣传教育增加公共的防癌意识是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件必要时应采取有关行政手段及法规
　　肝癌的一级预防是重要的在降低肝癌方面有很大的潜力但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防在人群预防中实施肝癌普查或筛检早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面
　　①普查的对象：80年代以前我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾即关于“耗费与效益”的矛盾在自然人群中普查即使是上海这样的肝癌高发区其检出率也只有14.7/10万耗资甚巨收效不高80年代以来根据流行病学的调查结果对肝癌的高危人群作了划分因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查检出率大大提高很好地解决了耗资与效益的矛盾这一概念也为广大医务工作者接受一般认为高危人群指40岁以上乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上（指5年前曾患肝炎者）尤其是男性的及有家族史者
　　②普查的方法：作大规模人群的普查必须采用一个方法简便灵敏度高和准确可靠的检测方法甲胎蛋白（AFP）的血凝方法大致符合这一要求AFP血凝法阳性低限为40?g/L其假阳性率为30%对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核AFP确实增高者应建议其到专科诊查
　　我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查B超的临床应用已经证实是一种简便易行准确可靠的影像学诊断方法近年来已被逐步列入肝癌普查工作中B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题
　　③普查的间隔时间：关于普查的间隔时间各学者报告基本一致一般认为对于高危人群至少每6个月普查一次
　　④普查工作的组织：应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待定期接受检查又避免不必要的紧张
　　要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性做好动员及检查对象的组织工作定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作
　　肝癌高发区的综合预防
　　江苏省启东市综合预防肝癌：自70年代以来江苏省启东就开始进行肝癌的防治工作在预防方面做了“管水管粮防治肝炎”启东居民的饮水习惯有了极大的改变基本上不再饮用泯沟水土井水河水而以深井水（地下200米左右）为主宅沟几乎都已填平至1998年有深井数263口受益人数达 113.3万覆盖率达96.8%城镇居民饮洁净水的已占很高比例饮水污染已得到较彻底的控制黄曲霉毒素（AFT）是启东肝癌高发的重要因素之一在近20多年中以抓好“防霉去毒减少毒素摄入”为主要措施随着主粮结构的变化（从玉米为主改为以大米为主）AFT的摄入量相对减少但是仍有少数居民以玉米为主粮并从他们的玉米样品中检测出AFB1并从他们的血液标本中均检测出血清AFB1白蛋白加成物启东肝癌研究所并研究了以化学预防剂来防治AFT的危害20多年来也采取措施控制肝炎的传播1980年~1999年启东肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年肝癌死亡率上升了1.99倍由此可见综合预防起到了一定的作用
　　广西省扶绥县预防肝癌：自1974年起开始了对肝癌的防治研究扶绥县肝癌高发的主要危险因素为黄曲霉毒素乙型肝炎病毒和饮水污染近20多年来开展了以“减少黄曲霉毒素摄入量和改良饮用水”为主要内容的全人群肝癌综合预防， 并在肝癌高危人群中试行化学预防取得了初步成效从1982年开始实施了系统改水工程全县饮用塘水者的比例从1981年的34%下降到1994年的 9.4%饮用深井水和自来水的居民从22.5%上升至63.6%改水满5年者发病率有所下降改水满8年者发病率下降有显著意义发病率从改水前的 78.52/10万下降至改水后的48.26/10万减少黄曲霉毒素摄入量的主要措施包括：改变主粮结构降低玉米占口粮的比例玉米占口粮比例从60 年代的40%降至80年代的13%左右实施粮油防霉去毒措施1972年~1981年与1982年~1991年相比受检样品AFB1阳性率从 70.13%下降至32.94%, 居民的AFB1摄入量随之大幅度减少在高危人群中先后进行了左旋咪唑绿茶和丹参的化学预防都有一定效果扶绥的肝癌发病率以1994年与1974 年相比肝癌发病率下降了24.94%其中女性肝癌发病率下降有极显著意义在后十年中15~30岁年龄组肝癌发病率下降尤为突出分别下降 35.16%~60.72%在当前国内外许多国家和地区肝癌发病率普遍上升的情况下具有特别重要意义
　　2.个人预防
　　（1）一级预防：个人一级预防应在人群预防的基础上进行除了自觉接受人群预防的各项措施外针对致病因素采取适当的措施
　　（2）二级预防：肝癌的二级预防就是早期发现早期诊断早期治疗即预防肝癌的临床发作对于肝癌高危人群应定期作AFP与B超检查至少每半年一次这样可使许多肝癌病人得到早期诊断早期诊断的目的在于早期治疗早期肝癌应尽量争取作手术切除以求根治有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命而不应满足于诊断后生存期延长因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期
　　（3）三级预防：除了早期发现以作根治性手术外由于肝癌外科临床的进步复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术使大批病人获得根治对于根治性手术后的病人仍应定期密切随访每1～3个月复查一次AFP和B超早期发现复发性肝癌用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物预防肝癌复发对于姑息性治疗后的病人应采用肝动脉插管栓塞化疗局部酒精注射放射治疗免疫治疗中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病人寿命提高生活质量对肝癌晚期出现的症状予以对症处理减轻病人的痛苦
(实习编辑：HF)