主动脉瓣狭窄的症状及诊断

　　临床表现
　　1.症状 男性多见单纯风湿性主动脉瓣狭窄少见大多同时合并有关闭不全和（或）二尖瓣病变
　　（1）左心室代偿期：轻中度主动脉瓣狭窄可多年无症状尸解发现约5%主动脉瓣狭窄患者可无明显自觉症状而突然猝死
　　（2）左心室失代偿期：严重主动脉瓣狭窄的特征性症状有心绞痛晕厥和心力衰竭
　　①心绞痛：主动脉瓣狭窄出现心绞痛常提示瓣口面积小于0.8cm2与冠心病心绞痛不易区别主动脉瓣狭窄产生心绞痛原因可能与心肌肥厚所致需氧量增加和冠脉流量相对减少所致供氧不足从而引起心内膜下心肌缺血据统计不论有无心绞痛约50%的40岁以上的主动脉瓣狭窄患者并存冠心病
　　②晕厥：常在劳动后或突然从平卧位转变为直立位时出现眼前发黑或短暂意识丧失其产生可能与心绞痛发生机制相同即心肌氧需求增加时心肌供氧则降低劳力性晕厥是由于劳力使外周血管扩张但心排血量无相应增加直立性晕厥是由于突然站立时心排血量无法增加所致有时舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时亦可出现晕厥即小剂量硝酸酯可引起外周静脉明显舒张而导致回心血量减少而使心脏前负荷下降；当剂量增加时外周阻力性小动脉也出现舒张致使左心室后负荷亦下降但心排血量无相应增加导致脑循环供血不足此外心肌缺血引起的严重心律失常如持续性室性心动过速高度房室传导阻滞严重窦性心动过缓等也可导致晕厥或猝死有晕厥或心绞痛患者平均存活2～5年
　　③左心衰竭：从早期劳力性呼吸困难进而发展为阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸和急性肺水肿早期心衰可能与左心舒张功能障碍有关；晚期则与收缩功能障碍有关主动脉瓣狭窄伴左心衰患者的寿命预计不超过2年
　　④心性猝死：可作和主动脉瓣狭窄首发症状亦可有反复心绞痛或晕厥发作史猝死原因多为急性心肌缺血诱发的心室颤动或心脏骤停有关
　　2.体征
　　（1）左心室代偿期：
　　①心尖搏动向左下移位
　　②心尖区可扪到缓慢的抬举性冲动；主动脉瓣区可触及收缩期细震颤
　　③心浊音界向左下扩大
　　④听诊特点：
　　A.主动脉瓣区收缩期杂音：于主动脉瓣区听到一响亮（≥3～4/Ⅵ级）粗糙音调较高时限长的吹风样喷射性收缩期杂音此杂音是由于收缩期血流通过狭窄瓣膜在升主动脉内血液产生涡流所致杂音呈菱型在S1后出现于收缩中晚期达高峰并在S2后消失向两侧颈动脉及锁骨下动脉传导随主动脉瓣狭窄程度加剧杂音越响亮持续时间越长且菱型高峰后移但当严重主动脉瓣狭窄伴心功能不全或心动过速时此时杂音变短而柔和
　　B.主动脉收缩早期喷射音：当主动脉瓣轻中度狭窄时于主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻收缩早期喷射音紧接S1后有一短促而响亮的额外音系主动脉瓣突然开放使高速血流冲击狭窄的主动脉瓣而引起震动多见于儿童青少年的先天性主动脉瓣狭窄；若系风湿性主动脉瓣狭窄由于瓣膜粘连增厚影响其瓣膜活动度故很少听到此种喷射音
　　C.主动脉瓣区S2减弱并有逆分裂：严重主动脉瓣狭窄时因左心室收缩的机械或电的延迟引起左心室射血时间显著延长而出现S2逆分裂（paradoxical splitting）后者是由于第2心音的第一成分（主动脉瓣成分）延迟到第二成分（肺动脉瓣成分）之后而形成的深吸气后因肺动脉瓣关闭延迟逆分裂消失深呼气后因增加左心回流血使主动脉瓣关闭更延迟故逆分裂加重当严重瓣膜增厚钙化A2可减弱甚至消失
　　D.其他：中重度主动脉瓣狭窄出现左心室肥厚时由于左心室顺应性下降致使左室舒张晚期左心房加强收缩故心尖区可闻及S4;严重主动脉瓣狭窄可伴有轻度反流故常可在胸骨左缘三四肋间听到轻度舒张早期泼水样杂音
　　E.血管体征：脉搏细弱而缓慢收缩压降低舒张压正常脉压差变小
　　（2）左心室失代偿期：
　　①晚期主动脉瓣狭窄引起左心室扩大时：可产生相对性二尖瓣关闭不全于心尖区可闻2～3/Ⅵ吹风样收缩期杂音后者在左心功能改善和左心室缩小时杂音可减轻反之则加重
　　②左心功能不全时：在心尖区可听到S4奔马律
　　诊断
　　风湿性主动脉瓣狭窄多见青少年有风湿热史多数同时伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见老年退行性主动脉瓣狭窄随年龄老化而逐渐增多的一种主动脉瓣退行性变与钙化可发生在原先正常瓣膜或有轻度瓣膜发育异常的患者其瓣叶交界处无粘连和融合后者是与风湿性主动脉瓣狭窄病理学鉴别要点先天性主动脉瓣二叶式畸形的占先天性主动脉瓣异常的50%以上历经几十年后才逐渐形成主动脉瓣狭窄其中约40%伴主动脉瓣关闭不全上述主动脉瓣狭窄的诊断可根据病史和体征结合X线心电图超声心动图及左心导管检查一般可作出病因诊断
(实习编辑：HF)