甲亢的症状及诊断

　　1.甲状腺功能亢进症的分类
　　（1）甲状腺性甲亢：甲状腺自身功能亢进激素的合成分泌增多
　　①弥漫性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿突眼性甲状腺肿Grayes病Basedow病等此型在甲亢中最常见约占90%主要因自身免疫机制所致患者体内常可检出甲状腺刺激激素（TSH）受体抗体（TRAb）临床上常有高代谢征群突眼症甲状腺弥漫性肿大等典型症状
　　②多结节性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿Plummer病此型病因不明常见于患甲状腺结节已多年的病人中老年多见起病缓慢症状轻微突眼少见甲状腺核素显像可见甲状腺吸收131I呈轻度弥漫性增高但有散在的结节性浓集TSH或外源性甲状腺激素不能改变其吸碘功能
　　③自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节：此型病因不明绝大多数患者呈单发性腺瘤偶尔也可呈多发性结节多见于中年女性起病缓慢症状轻微无突眼以T3型甲亢较多甲状腺核素显像可见甲状腺呈单发性“热结节”（结节处131I浓集）偶尔也可呈多发性“热结节”而其余腺组织吸碘功能降低或消失；这种结节不接受TSH调节故称自主性高功能性者
　　④新生儿甲亢：患甲亢的孕妇所分娩的婴儿可罹患甲亢其发生率与母亲体内的TRAb浓度密切相关因为TRAb可经胎盘使胎儿发生甲亢但患儿的甲亢在出生后1～3个月常可自行缓解极少数患儿的母亲并无甲亢史这可能与患儿自身的免疫失常有关
　　⑤碘源性甲亢（简称碘甲亢）：由于长期过量摄碘所致多见于地方性甲状腺肿地区偶见于非地方性多结节性甲状腺肿地区长期服用含碘药物如胺碘酮（乙胺碘呋酮）也是此病常见的原因此病患者的甲状腺可能原来已有缺陷过量摄碘只是诱因临床上甲亢症状轻微突眼少见甲状腺常见结节（见其他类型的甲亢·碘源性甲亢）
　　⑥原发性甲状腺癌引起甲亢：某些原发性甲状腺癌能分泌大量甲状腺素从而导致甲亢
　　（2）继发性甲亢：各种原因导致血中TSH浓度增加进而引起甲亢
　　①垂体性甲亢：由于垂体瘤分泌大量TSH所致极其罕见不少患者同时有高泌乳素血症或肢端肥大症
　　②异位TSH分泌综合征：极罕见偶见于患绒毛膜上皮癌（简称绒癌）或葡萄胎的女性或患睾丸绒毛癌的男性；有时支气管癌消化道癌症也可引起因为上述癌组织均能分泌TSH样物质因而导致甲亢
　　（3）异源性甲亢：机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织而甲状腺本身无病变
　　①卵巢甲状腺肿所致甲亢：某些卵巢畸胎瘤以甲状腺组织为主或全部由甲状腺组织构成时称为卵巢甲状腺肿当卵巢甲状腺肿分泌过多激素时可引起甲亢但极少见严格地说此病应称为异位甲状腺激素分泌过多症
　　②甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢
　　（4）药物诱导的甲亢：
　　①甲状腺素（人为性）：由于服用过多甲状腺激素所致但甲状腺本身功能无异常
　　②碘甲亢：见于长期服用含碘药物如胺碘酮（乙胺碘呋酮）的患者
　　（5）甲状腺炎伴甲亢：在亚急性甲状腺炎初期慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）放射性碘治疗后等情况下因甲状腺滤泡被破坏甲状腺激素溢出至血循环中可引起甲亢症状但腺体功能不高甚至可低于正常有时也可在桥本甲状腺炎的同时伴发Graves病称桥本甲亢（Hashimotos toxiccosis）但这种甲亢大多属暂时性的后期可转化为甲状腺功能减退严格说来上述情况不能归类于甲亢症但通常因有一过性甲亢症状而归入本症
　　上述各类甲亢中以Graves病最为常见
　　2.毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢又称突眼性甲状腺肿占全部甲亢的90%本病是一种自身免疫性甲状腺疾病（AITD）其特征是在血清中存在能与甲状腺组织起反应的自身抗体临床表现为一种多系统的综合征包括：高代谢征群弥漫性甲状腺肿突眼症等由于1835年和1840年Graves及Von Basedow最早对此病作了较为详细的描述故又称为Graves病Basedow病
　　3.临床症状 甲亢可发生于任何年龄大多数年龄在20～40岁一般女性比男性发病率高约为4∶1但是地方性甲状腺肿流行区则女性稍多于男性约为4∶3青年女性常可出现青春期甲亢症状较轻有的人未经治疗而在青春期过后也可自愈
　　老年病人较年轻者更易见“隐匿性”或“淡漠型”甲亢其神经过敏和情绪症状较轻突眼发生率也较少甲亢时多系统受累临床表现多变20～40岁中青年发病较常见但近年来老年甲亢不断增多起病较慢多有精神创伤史和家族史发病后病程迁延数年不愈复发率高并可发生多种并发症
　　（1）能量代谢与糖蛋白质及脂肪代谢异常：甲亢时基础代谢率（BMR）增高可烦热潮汗体重减轻工作效率低肌肉消瘦乏力易疲劳蛋白质代谢负平衡胆固醇下降或正常皮下脂肪消失脂肪代谢加速肝糖原与肌糖原分解增加糖原异生增快血糖可升高或出现餐后高血糖糖代谢异常重者可发生糖尿病
　　（2）水盐代谢与维生素代谢紊乱：甲状腺激素可促进利尿排钾与排镁故甲亢时易发生低钾性周期麻痹与低镁血症钙与磷运转加速常有高尿钙与高尿磷和高尿镁；久之可发生骨质脱钙与骨质疏松当有低血钙发生后患者又摄钙不足少数病人可发生继发性甲状旁腺功能亢进症同时由于甲亢时吸收差代谢快消耗多可发生维生素B1CD等多种维生素缺乏症及微量元素缺少症
　　（3）皮肤肌肉代谢异常症状：蛋白质呈负代谢平衡肌酸负平衡负氮平衡ATP减少磷酸肌酸减少易发生甲亢性肌病眼肌无力重症肌无力或经常性软瘫皮肤发生黏液性水肿多见于眼睑与胫骨前指甲变软或发生变形与感染
　　（4）心血管系统症状：甲状腺激素兴奋心肌交感神经增强儿茶酚胺作用出现心动过速心律失常心音增强脉压加大甚至心脏扩大心尖部收缩期杂音老年人易发生心房纤颤心绞痛甚至甲亢性心脏病与冠心病同时发生以致心力衰竭
　　（5）精神与神经系统症状：甲状腺激素可兴奋神经肌肉易产生精神紧张急躁激动失眠头晕多虑易怒多言手抖反射亢进严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱
　　（6）消化系统症状：甲状腺激素可增加肠蠕动发生易饥饿食欲亢进大便次数增多消化不良性腹泻营养与吸收不良严重时可出现低蛋白血症及腹水呈恶病质状态而卧床不起老年人多见
　　（7）内分泌与生殖系统症状：甲亢时内分泌系统功能可有紊乱最常见的是性腺功能受累女性闭经和月经不调男性阳痿但女性妊娠不受影响分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭
　　（8）甲状腺肿大：一般呈对称性少部分呈非对称性肿大分Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°增大多数呈弥漫性肿大常有血管杂音及震颤甲状腺也可不增大或甲状腺有囊性结节性肿大但甲亢症状不减
　　（9）突眼：眼球突出超出16mm为突眼一般有良性突眼与恶性突眼（浸润性突眼）之分前者多见过去有人认为突眼系由于垂体分泌致突眼物质所致目前则认为突眼是自身免疫因素所致即：①甲状腺球蛋白与抗甲状腺球蛋白复合物沉积在眼肌细胞膜而引起水肿和淋巴细胞浸润眼外肌肥大致突眼和球外肌麻痹；②球后脂肪及结缔组织细胞发生免疫反应严重时上下睑不能闭合眼球调节作用差辐辏反射失调交感神经活动亢进使上睑退缩眼裂增宽与凝视恶性突眼时眼压升高可发生角膜溃疡穿孔结膜充血水肿甚至失明
　　（10）局限性黏液性水肿：多在胫骨前发生对称性的浸润性皮肤病变还可发生在手指掌背及踝关节等部位皮肤增厚变韧出现大小不等的棕红色斑块状皮肤结节凹凸不平面积逐渐扩大融合形似象皮腿此种病人LATSLATS-PTGATMA多呈阳性
　　（11）淡漠型甲亢：与一般典型甲亢症状相反情绪淡漠不易激动特点为：①老年女性多于男性；②发呆嗜睡抑郁；③消瘦乏力面容憔悴早老；④皮肤干燥粗糙而少汗；⑤眼睑水肿下垂但明显突眼较少见；⑥甲状腺呈结节性或腺瘤性或囊腺瘤性变化较多；⑦肌肉萎缩身材瘦小且多恶病质状态；⑧心律失常者多有心房纤颤或窦性心律不齐一般心率为90～120次/min伴心脏扩大供血不足或慢性心力衰竭；⑨病情较重而表现不典型易误诊而得不到恰当治疗可发生甲亢危象；⑩多并发贫血胃病高血压高血脂高黏血症及免疫功能紊乱等症
　　（12）T3型甲亢：1957年提出本型甲亢是指临床表现甲亢而血清T4FT4TSH131ⅠPBI水平均属正常仅T3FT3升高多见于甲亢发病前奏复发型甲亢缺碘地区甲亢及治疗中的反应还可见于弥漫性甲肿结节性甲肿或甲状腺腺瘤性甲亢T3型甲亢不被外源性T3抑制
　　（13）T4型甲亢：临床有甲亢表现而血清T3FT3TSHPBI及131Ⅰ摄取正常T4FT4升高多见于Graves病及结节性甲肿一般营养差有用药史碘负荷后T4合成增多或周围组织有T4脱碘障碍使T3减少rT3增多
　　（14）T4T3及TBG异常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高多为家族性或与基因遗传有关因TBG合成增多或降解缓慢所致TBG增多还可与用药有关如奋乃静雌激素与吸毒等某些疾病如骨髓瘤传染性肝炎结缔组织病及卟啉病等皆可使TBG升高T3T4T3/T4升高时其TBG值可有升高也可降低使甲状腺激素谱发生变化T3甲亢约占12%T4甲亢约占3.5%而典型甲亢约占84.5%TBG缺乏多为先天性家族性低TBG血症也可因感染手术应激肾病综合征应用雄激素糖皮质激素及苯妥英钠等引起低TBG血症
　　（15）家族性甲肿伴甲亢：家族中成员有2位以上发病可为同辈或上下辈亲属多有家族遗传性也可因环境因素或免疫因素所致其甲状腺功能多为甲亢也可正常水平
　　（16）复发性甲亢：临床上所见甲亢一般疗程为2～3年大多可痊愈而少数患者可呈复发型即数年复发1次最长病程为近30年本型患者多不愿手术及131Ⅰ放疗而与患者自己用药史有关即治疗半年～1年自行停药复发时再来诊
　　（17）甲亢妊娠：甲亢时月经紊乱或闭经但可妊娠妊娠可加重甲亢病情因此对母婴均不利故病情属中重型甲亢者应尽量避免妊娠如已妊娠可行人工流产术轻型甲亢可继续妊娠由于胎儿12周后其甲状腺逐渐发育具有吸碘功能与合成激素功能对TSH有反应功能故应禁用131Ⅰ或125Ⅰ的诊断与治疗应用小量抗甲状腺药物不宜做手术治疗分娩时应警惕甲亢危象的发生产后用药者不可哺乳
　　（18）碘甲亢型：1821年Coindet发现地方性甲状腺肿流行区常有心动过速体重下降食欲亢进失眠震颤等症甲亢患者1900年Breuer称为碘甲亢即Job-Basedow病1928年 Kinball报告美国地方性甲状腺肿流行区应用碘盐预防后有近4%发生碘甲亢我国于1976～1979年在1.15万例中发生碘甲亢403例占3.5%女男比为6.3∶1年龄9～66岁平均甲状腺肿病程10.9年多在Ⅱ°以上可为结节型或混合型本型早称医源性甲亢即甲肿患者服用甲状腺片或L-T4片时间过长剂量过大在沿海地区食用海带紫菜带鱼等含碘物质过多所致本型治疗在停药后可恢复正常或避免食用含碘较多的海带等也可恢复正常
　　1.高代谢的临床表现
　　2.甲状腺弥漫性肿大
　　3.实验室检查 血清促甲状腺激素（TSH）降低血清总甲状腺素（TT4）总三碘甲腺原氨酸（TT3）血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和血清游离甲状腺素（FT4）均可增高Graves病的诊断即可成立甲状腺刺激抗体（TS-Ab）阳性或TSH受体抗体（TR-Ab）阳性可进一步证实本病为自身免疫性甲状腺亢进症（Graves病）因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）阳性
　　少数患者TSH降低FT4正常但是血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）增高可以诊断为T3型甲亢总甲状腺素（TT4）和总三碘甲腺原氨酸（TT3）由于受到甲状腺激素结合球蛋白水平的影响在诊断甲亢中的意义次于FT4和FT3
　　131I摄取率：24h摄取率增加摄取高峰提前
　　临床表现 　甲亢是全身性疾病全身各个系统均可有异常以毒性弥漫性甲状腺肿为例特征性的临床表现，概括起来有三方面：①代谢增加及交感神经高度兴奋的表现病人常有多食易饿消瘦无力怕热多汗皮肤潮湿也可有发热腹泻容易激动好动失眠心跳增快严重时心律不规则，心脏增大，甚至心功能衰竭②甲状腺为程度不等的弥漫性对称肿大肿大程度与病情不一定平行由于腺体中血管扩张和血流加快，在肿大的甲状腺上可听到杂音，或可以摸到如猫喘一样的颤动③眼部改变由于交感神经过度兴奋可表现眼裂变大眼睑后缩眨眼减少呈现凝视状态或惊吓表情有的病人由于眼部肌肉受侵犯眼球活动受限制，产生视物成双的复视现象或眼结膜角膜水肿，也可破溃病人常有眼球突出眼部病变严重的可有视神经乳头和（或）视网膜水肿出血视神经受到损害可引起视力减退甚至失明
　　也有少数病人的表现与上述不完全相同一些年龄较大的患者只有少数症状或体征或者只突出表现某一系统的症状如消瘦明显或心律不规则；有些患者衰弱乏力倦怠精神淡漠；有的表现精神失常；也可见到以肢体颤抖或以反复发生的肢体力弱或瘫痪前来就诊的检查时有的患者并非甲状腺弥漫性肿大而是一侧或是一侧的一部分肿大极少数病人可伴有小腿前的限局性粘液性水肿表现于手脚末端的甲状腺肢病或男性乳房增生等
　　甲亢时甲状腺分泌过多的甲状腺激素（T4及T3）血中与甲状腺蛋白结合的总T4及T3和不结合的游离T4及游离T3均增高；甲状腺摄取放射性131碘的能力也增强；由于血中甲状腺激素增多抑制了垂体促甲状腺激素的分泌因此促甲状腺激素减少在用促甲状腺激素释放激素刺激后促甲状腺激素也很少增加对于临床表现不够典型的病人，实验检查是重要的，若血中结合甲状腺激素的蛋白正常则对甲状腺激素结合没有异常影响测血中总T4及总T3能够反映病情，直接测量游离 T4游离T3固然好，但方法复杂为了消除蛋白对测定的影响，测总T4T3的同时，常同时测T3树脂摄取试验，用它与总T4T3做数学相乘计算出游离指数可较真实反映激素分泌情况基础代谢率测定所需设备简单方便若操作正确对诊断估计病情观察疗效等均有帮助但本法缺乏特异性
　　甲亢妊娠 　甲亢对妊娠不利抗甲状腺药可以通过胎盘并可能引起流产早产及胎死宫内等妊娠以后甲亢症状可能加重甲亢妊娠时胎儿的存留及人工流产问题要根据具体情况谨慎决定
　　诊断及鉴别诊断 　绝大多数病人血中总T4总T3T3树脂摄取试验均升高吸131碘率增强促甲状腺激素减低而且对促甲状腺激素释放激素缺乏反应
(实习编辑：HF)