多胎的治疗措施！

　　素及必需要脂肪酸的摄入为原则并适当补充铁剂及叶酸孕中期后嘱多卧床休息可增进子宫血流量而增加胎儿体重；可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率加强产前检查以利及早发现与及时治疗并发症如贫血妊娠高血压综合征等；系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能双胎孕妇于35～36孕周住院三胎及以上之多胎妊娠孕妇孕中期即住院及卧床休息酌情应用宫缩掏剂选择性施行子宫颈环扎术；孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟
　　2双胎之一宫内死亡的处理：在当前广泛应用B超检查进行围产监护的情况下结合临床表现双胎之一宫内死亡的诊断并不困难至于是否需要处理则取决于确诊时间如果胎儿之一在妊娠早期死亡死胎可全部被吸收不需采取措施孕3个月以后死亡的胎儿由于躯干尚未完全骨化组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收不需要采取措施孕3个月以后死亡的胎儿由于躯干尚未完全骨化组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况羊水量胎盘功能以及监测母体凝血功能主要是血浆纤维蛋白原浓度凝血酶原时间白陶土部分凝血活酶时间血小板计数与纤维蛋白降解产物量并发妊娠高血压综合征者尤需注意纤维蛋白原在肝脏内生成肝脏正常时血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度慢性弥散性血管内凝血时可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显倘若另一胎儿继续生长发育良好孕母血浆纤维蛋白原水平稳定可以继续观察在这过程中一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L（200mg/dl）或估计胎儿出生后可存活应适时引产终止妊娠临产后应备鲜血纤维蛋白原以防产后出血如果胎龄＜34周为提高胎儿成活率可考虑应用小剂量肝素治疗肝素可对抗凝血活酶防碍凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏由于分子较大肝素不能通过胎盘故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能一般剂量100mg/24h静脉滴注用药期间以试管凝血时间指标监护维持在20分钟左右通常应用肝素24～28小时后足以使血浆纤维蛋白原水平回升尔后酌情减量适时引产
　　胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管加以钳夹或用激光凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功不久可望用于临床目前唯有进行胎儿输血在B超引导下经母体腹壁穿刺胎儿腹腔或脐静脉输血；或通过胎儿镜作脐动脉输血在病情发展至严重程度以前兼顾胎儿成熟度适时 终止妊娠重症双胎输血综合征在恶果难免的情况下亦有主张进行选择性减胎以期另一胎儿能成活
　　3出生后的治疗以交换输血量为有效供血儿重度贫血受血儿红细胞比容＞0.75时即可交换输血根据红细胞比容决定输血量受血儿换血10～15ml/kg输入血浆或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循环供血儿红蛋白＜130g/L即应输血
　　4为避免高胎数多胎妊娠以提高妊娠成功率国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的胚胎个数使多胎妊娠转变为双胎妊娠既可达到生育目的又可消除高胎数多胎妊娠的内险象环生及不良预后当前所采取的两种操作方法均在B超检查引导下进行：
　　（1）经腹：选择贴近镜壁占据宫腔最高位的胎囊经腹穿刺进入胎囊胎儿胸腔或胎儿心脏注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml使胚胎心脏停搏
　　（2）经阴道：选择接近阴道探头的胎囊经阴道穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊胎儿胸腔注射15%kCl 2ml；或将穿刺针通过导管与20ml针筒连接刺入胎囊后使针尖贴近胚胎尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏
　　不过关于高胎数多胎妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题仍然存在急议有些学者认为意义不大易致完全流产于其事后消极补救不如事先积极防止呼呈：①掌握促排卵药物的剂量尤其是HMG以免过度刺激卵巢；②减少一次移植配子胚胎的数目
　　分娩期处理
　　1分娩方式的选择：关于双胎的分娩方式围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议从孕龄角度言目前认为＜34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜从胎先露组合类型考虑目前普遍赞同：①头-头位双胎宜阴道分娩两头碰撞阻碍分娩的可能性极小除非并发脐带脱垂前置胎盘先兆子痫；或胎膜早破继发子宫收缩乏力经相主尖处理不见好转否则无剖宫产指征②第一胎儿横位为剖宫产指征③第一胎儿臀位在无法保证经阴道分娩安全时亦以剖宫产为妥Olofsson等（1985）主张妊娠＞36周第一胎儿为臀位时处理与单胎臀位相同应行骨盆X线测量以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准低于此标准者行剖宫产术
　　关于头-臀或头-横位时第一胎儿经阴道分娩后非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议有人主张不论第二胎儿为臀位或横位一律外倒转成头位不过一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎头位子宫下段横切口近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局提示选择适当剖宫产后双胎妊娠可予试产
　　至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式多数主张选择阴道分娩由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等应快速结束仅在有产科并发症时施行剖宫产术
　　2阴道分娩三产程的处理：双胎妊娠决定经阴道分娩临产后第一产程的处理原则上与单胎妊娠无区别若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂应立即作内诊用手上推胎先露避免脐带受压急行剖宫产若宫缩乏力致产程延长可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩但效果不显者宜改行剖宫产
　　产程进展顺利在第一胎儿即将出生之前予以静脉输液为输血作好准备娩出第一胎儿不宜过速以防发生胎盘早期剥离第一胎儿娩出后立即断脐胎盘侧脐带断端必须夹紧以防造成第二胎儿失血；立即作腹部检查尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大活动范围大而转成横位阴道检查明确胎产式及胎先露肯定为头或臀先露后适当压迫宫底部密切监测胎心音耐心等待若5分钟后仍无动静而宫缩减弱在监测胎心的同时予以人工破膜或再予静脉滴注常规剂量缩宫素因过早干预易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤鉴于第一胎儿娩出后子宫收缩使子宫胎盘血流量减少可能影响宫内胎儿的血氧供给以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出宜争取在20分钟内结束分娩如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿；如胎头高浮为抢救胎儿可行内倒转及臀牵引术如第二胎儿为横位可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位；如不成功应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之在第二胎儿前肩娩出时静脉推注麦角新碱0.2mg（高血压者禁用）再加速缩宫素滴注第二胎儿娩出后上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克密切观察宫底高度及阴道流血情况积极处理第三产程以防产后出血胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整并根据胎盘胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎产后2小时产妇血压及心率平稳后减轻砂袋重量；24小时后撤去
　　三胎及三胎以上妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿
　　3双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第一胎儿为臀先露第二胎儿为头先露时分娩过程中有可能发生两头交锁亦即在第一胎儿逐渐下降过程中第二胎儿的头部已抢先降入骨盆内以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产该种特殊分娩期并发症少见主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇尤其是单羊膜双胎或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下产程中如发现第一胎儿下降缓慢即应警惕有两头交锁的可能及时作X线摄片可明确诊断一旦发生两头交锁手法复位相当困难如第一胎儿存活以急行剖宫产术为宜如发现晚第一胎儿已死亡可行断头术以保全第二胎儿；要是手术难度高不宜延迟应立即剖宫产以抢救第二胎儿
　　双胎的两个胎儿均为头先露时倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大有可能两个胎头同时入盆互相碰撞而导致阻塞性难产在分娩过程中如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢应及早进行阴道检查要是结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合可经阴道子宫颈伸指上推第二胎头让道使第一胎头得以下降
(责任编辑：HX)