风湿性二尖瓣关闭不全的并发症有哪些？

　　本病常见的并发症有以下几种情况：
　　（1）低心排血征：这是瓣膜手术早期死亡的主要原因j自采用良好的心肌保护法和改进操作以来术后低心排血征虽见减少仍是常见的严重并发症需慎重处理方法如前所述应用强心正性肌力药物
　　（2）心律失常：心停搏下替换瓣膜后即期可出现心动过缓或传导阻滞可静脉滴注异丙肾上腺素如常规术终放置心外膜电极则可临时f生按需起搏过渡待心脏功能恢复术后常见的心律失常为结性节律房性室性早搏室性心动过速甚至最严重的心室颤动等这常与心肌水肿瓣架刺激应激性增强等有关低钾血症尤其是室性早搏室性心动过速的诱因较频繁者需静脉注射利多卡因溶液50-100mg纠正后再滴注利多卡因溶液（400mg/500m1）维持同时及时补充氯化钾亦可采用心律平乙胺碘呋酮异搏定等抗心律紊乱药物甚至电击处理
　　（3）左心室破裂出血：这是仅见于二尖瓣替换的严重并发症发病率约为0.5%-2%根据裂口的部位可分为两类：第一类穿孔在后方房室沟大都由于小瓣切除过多所致尤其是瓣膜广泛钙化已有钙块嵌入房室环；第二类穿孔在左心室后侧中部邻近乳头肌处多由于乳头肌切除过多或选用号码较大的人造瓣瓣架压迫心室壁或架脚刺入后心室壁等因素造成此外尚可因结扎左旋支引起心肌梗死导致心室破裂临床表现是心脏复苏后不久有大量鲜血从心包腔溢出或术后数小时内突然胸引流管有大量血涌出如在关胸前发觉立即重建体外循环在转流下找到出血处用垫片衬托缝补裂口或重新阻断主动脉打开左心房拆除人造瓣找到裂口予以缝合再行缝置人造瓣约有30%的患者经处理获得挽救术后发觉再行抢救措手不及死亡率几乎达100%故需重视本并发症的预防措施如避免切除小瓣过多仅在顶部切断乳头肌选用配合房室环或左心腔的人造瓣入座时架脚不能挤压室壁等
　　（4）心内膜炎：自从手术前后和术中常规采用预防性大剂量广谱抗生素疗法以来术后心内膜炎的发病率由早期10%以上下降至2%～4%细菌感染者更是少见而真菌感染者反而上升术后2个内发生的早期心内膜炎主要与术中污染胸部切口感染纵隔炎肺炎等内源因素有关；在康复期或以后发生的晚期心内膜炎多与泌尿系感染牙龈炎拔牙或其他外科小手术有关在早期细菌感染者主要是葡萄球菌和革兰阴性杆菌晚期感染者则以链球菌草绿色链球菌多见真菌感染者大都见于早期而且多是念珠菌和曲霉菌心内膜炎的临床表现为持续高热心脏杂音脾大皮肤瘀血血尿等后期可有周身动脉栓塞现象但这也可能是真菌性心内膜炎的起病征象血化验示白细胞增多贫血和红细胞沉降率增快等血培养阳性更能肯定诊断真菌感染的瓣膜常于人造瓣上生长成巨大的赘生物障碍瓣膜活动超声心动图是极有价值的诊断方法心内膜炎的死亡率很高达’70%以上主要致死原因是心力衰竭败血症脑栓塞肾功能衰竭等治疗细菌感染性心内膜炎首先选用药敏的抗生素一个疗程为4～6周；真菌感染者则选用两性霉素B近年来多改用氟康唑内科积极处理无效感染未能控制心力衰竭进行性恶化或有巨大栓塞者则需考虑再行瓣膜替换术预防措施为手术时严格遵守无菌操作分手术前后应用大剂量广谱抗生素长期使用抗生素者尚需添服制霉菌素或克霉唑氟康唑等
　　（5）血栓栓塞：机械瓣如笼球型瓣或侧倾碟瓣替换后在持续抗凝疗法的患者血栓栓塞发病率每年仍有4%～5%5年期间为30%80%大多数栓塞发生在术后3个月内而在术后2～4年较为少见约有半数患者栓塞发作的临床表现轻微可在短期内完全恢复而无残余神经症状但是5%～10%却有非致命而是严重的神经后遗症另25%可导致死亡此外血栓形成后可延伸到人造瓣瓣孔或累及瓣柱产生狭窄或回流障碍瓣片的启闭活动生物瓣替换术的血栓栓塞率较低每年少于2%以巨大左心房伴有心房颤0者多见随诊5年的发病率少于10%
　　（6）溶血：人造瓣替换后可伴有机械性红细胞破坏从红细胞存活曲线所示生物瓣较机械瓣轻微人造瓣跨瓣的压力阶差对溶血亦有影响压力阶差愈大溶血愈多并发瓣周漏和人造瓣失功者溶血都较多临床上由于持续性溶血约50%的患者可有轻度或中度贫血甚至血红蛋白尿严重贫血可伴有游离血红蛋白和血细胞蛋白乳酸脱氢酶值增高等大多数患者可口服铁剂；如硫酸亚铁每日300mg控制进行性贫血严重或顽固性贫血者需输血疗法瓣周漏或瓣膜失功所致的严重溶血者需再次手术修补漏口或替换人造瓣才能纠正
　　（7）瓣周漏：目前少见这与缝置人造瓣的技术不妥有关如缝合房室环不够紧密缝线打结未能拉紧或缝线断裂也有因心内膜炎发生局部瓣环组织继发性溃烂而造成瓣周漏临床上出现收缩期杂音但有时不易听到需行超声心动图或左心窒造影证实严重者可引起急性心力衰竭和心内膜炎贫血等轻度瓣周隔可不予处理重度者需迅速明确诊断再度手术在瓣周漏处加添缝合修补漏洞或拆除人造瓣重新替换新的瓣膜
(实习编辑：HF)