钩端螺旋体病的症状有哪些?

　　潜伏期2～28天一般是10天左右
　　1.早期 即钩体血症期一般是起病后3天内有下列主要症状体征
　　（1）发热：多数患者起病急骤伴畏寒及寒战少数患者于发热前一两天可能有软弱乏力发热多为稽留型部分患者为弛张热体温39℃上下热程7天左右亦可达10天脉搏常增速
　　（2）头痛身痛：头痛有时很突出直至恢复期仍诉头昏头痛全身肌肉酸痛明显有些患者颈部膝大腿以至胸腹腰背肌都痛
　　（3）全身乏力：特别是腿软明显有时行动困难或不能站立和下床活动
　　（4）眼结膜充血：在发病早期出现以后迅速加重重者全结膜除角膜周边外均明显充血整个结膜呈红色或粉红色小血管交织成细网状有时有结膜下出血；但无分泌物疼痛或畏光感充血在热退后仍持续存在
　　（5）腓肠肌痛压痛：在发病第1天即可出现轻者仅感小腿胀压之轻度痛重者小腿痛剧烈犹如刀割不能走路轻压即痛甚至拒按
　　（6）淋巴结肿大：一般自发病第2天即可出现以腹股沟淋巴结多见其次是腋窝淋巴群一般为黄豆或蚕豆大个别如鸽蛋大表面多隆起质软有压痛但无红肿亦不化脓
　　此外本病早期还可能出现其他的症状和体征如咽痛咳嗽咽部充血扁桃体肿大咽腭黏膜有小出血点消化道出现恶心呕吐腹泻等症状个别病人也可出现溶血性贫血中毒性精神症状或中毒性心肌炎症状
　　以上所述早期钩体血症的症状和体征是下述各主要临床类型所共有的早期表现
　　2.中期 症状明显主要为各器官损伤的表现一般是起病后3～10天按常见临床类型分别叙述如下
　　（1）钩体血症型：原称“感冒伤寒型”本型的临床表现是早期钩体血症的症状和体征的继续并无明显器官损伤症状出现为钩体病的轻型自然过程一般是5～10天 平均约7天钩体轻型病例体温常在38.5℃以下体征亦不明显基本上无出血倾向（个别可有鼻出血）如一般“感冒”的症状群部分较重病人有较明显出血倾向可有皮肤瘀点瘀斑结膜出血偶有腔道出血亦有部分严重患者原称胃肠休克型患者有不同程度的胃肠道症状如恶心呕吐腹泻里急后重腹泻每日一般10次以内以稀便或水样便为主少数黏液增多但无脓血不恶臭量不多少数解柏油样或黑便此时可伴有低血压或严重休克表现而钩体病的典型体征反而不甚明显
　　（2）肺出血型：本型除初期的钩体血症症状群外可出现多少不等的血痰或咯血胸部X线片常显示不同程度不同范围的出血点小片或大片融合阴影根据胸部X线片出血病变的深度和广度特别是有无急性呼吸循环功能紊乱的表现临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血型少数肺出血型有血痰咯血与较明显肺部X线片出血病变但无明显急性呼吸循环功能紊乱者实际上是一种中间过渡型但临床上一般宜作为肺弥漫性出血型前期对待
　　①普通肺出血型：临床表现与本病钩体血症型类似仅伴有不同程度的血痰或咯血胸部体征不显胸部X线片仅有轻度（点状或纹影增加）病变不再发展但如治疗不当特别在发生雅-赫反应后可迅速转变为肺弥漫性出血型
　　②肺弥漫性出血型：原称“肺大出血型”肺出血缺氧窒息是本型的特点病人因肺弥漫性出血而伴发进行性呼吸心循环衰竭等缺氧窒息的表现虽咯血很少或不咯血预后却十分严重由于钩体病肺部损害可以是一种进行性广泛的肺脏内部的溢血不一定都表现为大量咯血故“肺弥漫性出血型”的名称较“肺大出血型”应更为恰当
　　肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因临床上来势猛发展快但仍是在渐进性变化的基础上突然恶化的本型多出现在近年未注射过钩体菌苗的青少年孕妇或其他易感人群在病后2～5天患者未很好休息或仍继续参加强体力劳动就诊前未用过有效的抗菌药物病后情绪过度紧张等本型可分为三期：A.先兆期：病人面色苍白个别可短期潮红心慌烦躁逐渐加重呼吸心率进行性增快肺部逐渐出现呼吸音增粗继以干啰音或局限性湿啰音有时吐血痰或咯血X线胸片呈肺纹增多散在性点片状阴影或小片融合B.极期：若患者未得到及时有效的治疗先兆期患者在数小时内出现面色极度苍白或青灰唇发绀心慌烦躁迅速加重呼吸心率显著增快第一心音减弱或呈奔马律双肺满布湿啰音咯血显著增多或连续不断少数患者亦可不咯血X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合C.垂危期：若患者在近期仍未能及时有效地控制病情可在1～3h或略长时间内病情更为严重表现极度烦躁不安神志模糊甚至昏迷喉有痰鸣呼吸不规则或明显减慢高度发绀；继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体心跳减慢最后呼吸心跳停止以上三个时期的演变短则数小时长则12～24h有时三期不能截然分开偶有暴发起病者起病24h内即迅速出现肺弥漫性出血再过几小时即因抢救无效死亡在黄疸出血型病例中亦偶可发生肺弥漫性出血多在黄疸出血高潮一般不如无黄疸型的发展急剧凶险原因不明
　　（3）黄疸出血型：此型原称外耳病近年国内渐少见早期主要为钩体血症症状群但在病程4～8天体温开始下降时出现进行性黄疸出血和肾功能损害一些重病例可因尿毒症大出血或因肝性脑病而死亡；一些轻病例当黄疸出现后全身中毒症状逐渐减轻于短期内进入恢复期
　　①黄疸与肝损害：多数病例于发病后4～8天出现黄疸亦有少数病例于发病后2天出现黄疸逐渐加深于病程10天左右达高峰肝脏轻至中度肿大触痛伴肝区叩痛部分患者有脾脏轻度肿大黄疸深浅不一持续7～10天后逐渐减轻但胆红素也可达400～600μmol/L或更高可伴发皮肤瘙痒相对缓脉顽固性呃逆一般说来深度黄疸多数伴有明显出血和肾衰竭预后较差肝衰竭国内20世纪50年代报告约占本型死亡病例的10%～20%深度黄疸患者如无肝功能严重改变同时也无明显出血或肾脏损害者预后较好
　　②出血：常见有鼻出血皮肤黏膜瘀点瘀斑紫癜咯血尿血阴道流血；呕血特别是消化道大出血常引起休克而死亡少数患者可同时发生肺弥漫性出血或严重的肾上腺出血休克而致死
　　③肾脏损害：黄疸出血型患者几乎均并发肾功损害且为本型死亡的重要原因约占死亡病例的60%～70%但肾损害轻重不一轻者仅有少量尿蛋白显微镜下血尿少量白细胞管型等在钩体血症症状群后期即可出现病程10天左右即趋于正常重者发生肾功能不全多在黄疸高峰时出现表现为尿少尿色深黄尿中蛋白质量多有管型显微镜或肉眼血尿或发生无尿常持续4～8天有时可长达10天以上血中非蛋白氮尿素氮肌酸酐增高也多在病期10天左右达高峰以后逐渐下降有时肾功能不全可早在黄疸出血前即发生随黄疸加深而日趋严重可发生酸中毒尿毒症甚至昏迷
　　（4）肾衰竭型：单纯的肾衰竭型钩体病极为少见在钩体病急性期出现少量蛋白尿红细胞白细胞或管型是较普遍的现象如蛋白尿血尿与管型都极明显且有氮质血症但无黄疸者则称为钩体病的肾衰竭型可出现少尿无尿尿毒症酸中毒昏迷等临床表现
　　患者少尿或无尿常发生于病程的第1周内多发生于休克后持续时间长短不等长者可达10天或更长短者仅1～2天本型患者一般预后良好多数患者通过少尿期多尿期和恢复期而康复不留后遗损害少数重症患者在少尿无尿期可并发肺水肿高钾血症高磷低钙血症等可因高钾血症尿毒症酸中毒昏迷致死在多尿期可并发低钾血症肺及泌尿道感染等
　　（5）脑膜脑炎型：一般在钩体病发病数日后即出现脑膜刺激症状如严重头痛烦躁不安嗜睡神志不清谵妄瘫痪等脑炎症状重症可有昏迷抽搐急性脑水肿脑疝及呼吸衰竭等脑脊液检查压力增高蛋白质增加白细胞数一般在0.5×109/L以内以淋巴细胞为主糖正常或略有减少氯化物多正常脑脊液分离出钩体的阳性率较高以脑膜炎症状群为主者称脑膜炎型病情较轻预后较好以脑炎或脑膜脑炎症状群为主者称脑炎型或脑膜脑炎型一般病情较重预后较差
　　在钩体病发展过程中有时不能截然划分上述各型各型主要症状可相互转化或同时存在如肺弥漫性出血或脑膜炎症状也可在其他型出现
　　3.后期 为恢复期或后发症期一般是起病10天以后多数患者热退后各种症状逐渐消失趋于痊愈少数患者退热后约经数日到3个月或更长些的时间内可再次出现症状称后发症较常见者有以下几种
　　（1）后发热：急性期发热经治疗或自然下降后发热再次出现一般多于体温下降正常1～5天后出现大多在38℃左右但不论是否用过青霉素治疗均可在1～3天内退热约半数患者外周血可有嗜酸性粒细胞增高有时可伴有脑膜炎虹膜睫状体炎胫前热等也可在青霉素持续治疗中发生与青霉素剂量疗程关系不大
　　极个别患者在起病18天左右继后发热之后出现第三次发热3～5天自然退去后发热主要与人体迟发超敏反应有关但也可能是短期复发
　　（2）眼后发症：眼后发症在我国北方本病流行时常见南方较少这多与流行菌群有关北方主要是波摩那群流行但黄疸出血群亦可引起眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现可表现为巩膜外层炎球后视神经炎玻璃体浑浊葡萄膜炎等但以葡萄膜炎为常见
　　①虹膜睫状炎：表现为视力障碍眼部疼痛畏光流泪等检查可见睫状体充血瞳孔缩小对光反应迟钝或消失房水浑浊虹膜后粘连睫状部压痛玻璃体浑浊等
　　②脉络膜炎：以视力障碍为主有时可感到眼前有黑点浮动或视觉中心暗点检查可发现视网膜静脉充盈视网膜水肿和有渗出物视盘充血及边界模糊玻璃体浑浊等
　　③葡萄膜炎：兼有虹膜睫状体炎和脉络膜炎的表现大多病情较重迁延时久视力常有严重障碍可降到0.1以下瞳孔不易扩大玻璃体浑浊亦较重因而检查眼底相当困难
　　以上各种眼后发症需与其他原因引起的眼病相鉴别一般预后较好个别可有后遗症
　　（3）闭塞性脑动脉炎：钩体病中神经系统后发症较少见但近年来似有增多趋势钩体病急性期热退后半个月至5个月甚至长达9个月可发生脑内动脉炎蛛网膜下腔出血脊髓炎外周神经炎精神异常等其中以闭塞性脑动脉炎较突出本后发症以波摩那型为主患者以儿童较多但亦有青壮年有时可无急性期症状临床表现有突然出现偏瘫失语或发作性反复短暂性肢体瘫痪等脑血管造影证实有颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端的狭窄多数在基底节部有一特异的血管网患者检测钩体血清凝集或补体结合试验均呈阳性
　　可根据流行情况临床表现和检验等作出诊断
　　1.流行病学史 在本病的流行地区流行季节易感人群中在2～21天内有接触疫水史或者接触病畜史
　　2.临床表现 各型早期有明显或比较明显的寒战发热酸痛全身软眼红腿痛淋巴结肿大等中毒症状同时发生血痰或咯血钩体病的诊断就比较明确其他各型各后发症的诊断也应在比较典型的钩体血症症状体征的基础上结合各型的特异症状群作出相应的临床诊断
　　3.检验方面 白细胞总数及中性粒细胞正常或偏高血沉偏高尤以黄疸出血型更高在病程较早即可尿中出现不同程度的蛋白质红白细胞管型血脑脊液或尿培养或接种幼龄豚鼠金黄地鼠呈阳性血清抗体测定如显凝酶联免疫吸附试验间接血凝可呈阳性
　　钩体病的诊断还应特别注意重型病例的早期诊断如黄疸出血型除黄疸及出血倾向外应注意其同时早期发生的肾脏损害而对肺出血型除血痰咯血外应注意特征性的进行性发展的呼吸与循环功能障碍
(实习编辑：HF)