真菌性角膜溃疡应该如何诊断

　　真菌性角膜溃疡的诊断比较困难一般应从下列三方面着手
　　1病史  有以下情况之一者应进一步作病原体检查①农村患者起病前有稻谷等农业外伤史或角膜炎史或挑除异物史②较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未能控制者
　　2症状及体征  ①常伴有前方积脓的白色黄白色或灰白色溃疡其发展程度与病程对比相对为慢性者②眼部刺激症状与溃疡大小对比相对为轻微者
　　3病原  ①溃疡坏死组织进行刮片检查可找到真菌菌丝；将刮片接种于真菌培养基上可有真菌生长②细胞培养一般阴性或仅有杂菌生长
　　真菌的检查方法：取溃疡面坏死组织进行涂片检查如能找到真菌菌丝或取坏死组织进行培养而有真菌生长是最可靠的诊断依据采取标本方法是先滴表面麻醉剂然后用尖头小刀片在浸润致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块作为标本一般先做氢氮氧化钾涂片检查如果尚有标本可取可同时作真菌培养有时一次以兔过多损伤瞳孔区角膜切勿在溃疡深处采取标本以防溃疡穿孔
　　刮取标本时有时已能在真菌性与细菌性之间作出初步鉴别一般说来真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样质地疏松缺少粘性；而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样富于粘性
　　⑴真菌涂片法  取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上滴5%氢氧化钾溶液一小滴于其上覆以盖玻片略加轻压用高倍显微镜检查即可检得真菌菌丝多者常满布视野但少量菌丝则需仔细检查才能发现涂片阳性一般即可确定诊断标本需当时检查不能保存
　　⑵真菌培养法  取坏死组织一小块置于固体土豆或沙氏培养基斜面上如能同时接种在几个培养基上则有助于提高培养阳性率放在摄氏37度温箱内每日观察接种次日起即有真菌生物可能如果一周后尚未见生长即为阳性培养法可以观察真菌菌落的形态色泽在显微镜下检查菌丝孢子等以鉴别菌咱保存菌种以及作药物敏感度试验培养的阳性率一般涂片为低
　　开始时仅有眼部划物敏感或刺激感伴有视力模糊有外伤史者在受伤后数天内出现溃疡发展较缓和外伤后迅速发展的绿脓杆菌性角膜溃疡有所不同
　　早期眼睑红肿及畏光流泪等刺激症状轻重不等严重阶段刺激症状大多反见较轻充血常很严重主要为混合性部分病例可有少量灰白色分泌物
　　由于真菌菌株的不同感染时间的久暂以及个体情况的差异临床上所见到的溃疡形态很不一致典型的早期溃疡呈灰白或乳白色常为不规则形表面粗糙致密略高出平面溃疡和浸润的密度分布不均匀溃疡与健区角膜分界大多清楚溃疡边缘常不整齐
　　较大的溃疡常为黄白色多数为不规则圆形表面似干燥粗略呈“苔垢”或“牙膏”样基质浸润致密溃疡边缘稍有隆起病变如发展溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润
　　有人对于真菌性角膜炎常用以下名称描述
　　菌丝苔波：是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织色白不透明微隆起与健区角膜分界清楚可刮除刮除后的溃疡面较透明
　　菌丝灶：是真菌菌丝长入角膜基质的病灶表面微隆起干燥粗糙混浊区的浸润密度浓淡不一致质地较硬用刀刮时刀尖上附着的刮物很疏松刮过后的溃疡仍混浊不透明
　　菌丝灶边缘：有些溃疡边缘毛糙不齐有时伸出树根浸润称为“伪足”；或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点称为“卫星灶”
　　反应环：在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润一般不太宽约1～2毫米是机体对菌丝的防卫反应有人称做“免疫环”
　　分界沟：位于菌丝灶和反应环中间此处炎症细胞浸润最多是浅层组织坏死轻度低陷而成的浅沟
　　真菌性角膜溃疡的裂隙灯检查溃疡的发展由浅层到深层早期溃疡为浅表性角膜厚度几乎无甚改变溃疡底部为浓密的基质浸润可达角膜全层的0.20.40.6不等基质水肿虽轻但常为全层性正对菌丝灶后面的内皮常有水肿粗糙及增厚同时伴有皱褶有人称做“内皮斑块”有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿提示溃疡在发展中
　　溃疡的发展过程常先在周围或底部出现浸润继而形成脓疡脓疡坏死而成溃疡溃疡面坏死组织不断融解脱落使角膜逐渐变薄最后导致穿孔
　　穿孔一般较缓慢位置大小及形态不定穿孔处经常微隆起每有虹膜显露中央穿孔时角膜略呈圆锥形穿孔发生率约10%左右
　　有时坏死组织虽未脱落角膜即已出现“漏水”现象以至前房在不知不觉中消失又有时在坏死的角膜组织中显露少许虹膜组织亦是溃疡穿孔的另一种跡象
　　溃疡一旦穿孔炎症渐见减轻但较在面积的穿孔前房多数很难再度形成溃疡坏死组织不断脱落可使透明的后弹力层完全暴露虹膜清晰可见由于抵挡不住正常的眼内压进而发展成角膜局部或全部葡萄肿
　　当溃疡趋向愈合时眼痛减轻刺激症状改善粘性分泌物消失溃疡色泽由黄白转变为灰白色溃疡表面清洁周围上皮向内生长荧光素着色范围缩小前房积脓和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少溃疡愈合后角膜基质仍有浸润及水肿常需历时数月才能吸收
　　溃疡愈合过程中可有新生血管伸入细长单枝者少见密集粗短的每见于菌丝灶周围颇似角膜变小角膜缘内移
　　严重的虹膜睫状炎反应是真菌性角膜溃疡特征之一约50%病例可有前房积脓自1毫米或2～3毫米少数病例积脓可达前房一半以上甚至充满整个前房积肥脓呈乳白或淡黄色前者为溃疡早期现象而后者常代表炎症发展至严重阶段脓液粘稠不易移动溃疡脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体易于混淆需裂隙灯切面检查才能区别
　　角膜后沉淀物有两种类型一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状每见于溃疡早期面积较小的病例前房大多无脓或少量积脓另一类是淡黄色浆糊样片状或者是灰白色斑块状附着于粗糙的角膜内皮面上通常伴有前房积脓前房积脓如果未能吸收最后在前房角虹膜晶体表面形成机化膜
　　真菌性角膜溃疡已经愈合上皮生长荧光素完全不染色时在短期内仍有复发可能这是同细菌性溃疡不同之处
(责任编辑：HX)