平稳控制血压预防心肌梗死

时间 : 2009-10-14 11:21:52 来源：网易博客

[摘要]

早期降压治疗研究中的降压药物主要为利尿剂和β受体阻断剂，这两类药物可导致较为明显的糖脂代谢不良反应，而糖尿病和血脂紊乱均为动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素。因此，上述药物的不良反应可能是降压治疗无法有效预防心肌梗死的原因。

　　降压治疗与心梗获益

　　1990年，发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志的一项纳入14项降压治疗临床研究的荟萃分析，为降压治疗对心肌梗死的预防作用提供了较为确凿的证据。该荟萃分析结果显示，与对照组相比，积极降压治疗组患者的舒张压(DBP)平均降低了5 mmHg，脑卒中风险降低了42%(P<0.0001)，与流行病学研究中的预期水平相似;心肌梗死风险降低了14%(P<0.01)，仅达流行病学研究中预期水平的一半。近20年来，许多研究者致力于探讨降压治疗未能更为有效预防心肌梗死的原因，一些学者将这种现象归因于药物的不良反应或过度降压治疗。

　　早期降压治疗研究中的降压药物主要为利尿剂和β受体阻断剂，这两类药物可导致较为明显的糖脂代谢不良反应，而糖尿病和血脂紊乱均为动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素。因此，上述药物的不良反应可能是降压治疗无法有效预防心肌梗死的原因。从20世纪90年代起，多项大样本临床研究以利尿剂和β受体阻断剂为对照药物，对钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等新型降压药物进行了研究，但均未能提供新型降压药物可更有效预防心肌梗死的充分证据。考虑到上述研究结果，美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第七次报告(JNC 7)明确建议，噻嗪类利尿剂应作为所有没有并发症高血压患者的一线降压药物。

　　1989年，有学者首次提出CCB可能增加冠心病患者的心肌梗死发生风险。1995年，发表于《循环》(Circulation)杂志的一篇文章指出，短效硝苯地平可剂量依赖性地增加冠心病患者的心肌梗死发生风险。有关二氢吡啶类CCB安全性的争议很大程度上与此类药物可导致反射性交感神经激活、心率增加有关。但这一争议随着一系列大样本CCB相关临床研究的发表而平息。特别是采用分子长效氨氯地平所进行的ALLHAT、ASCOT和VALUE等大样本临床研究证实，分子长效的CCB可有效降低心肌梗死风险。ACEI与分子长效CCB降低心肌梗死风险的作用更为显著，但药物之间的差别，尚不足以完全解释降压治疗为何无法充分发挥预防心肌梗死的作用。

　　降压幅度与心梗获益

　　1987年，DBP与并发症风险之间的J形曲线问题首次被提出，即DBP降至85 mmHg~90 mmHg时心肌梗死风险最低，进一步降低血压反而有害，将增加心肌梗死风险。许多前瞻性观察研究(如Framingham研究)均证实了这一点。然而，此后发表的3项老年收缩期高血压降压治疗临床研究证实，在收缩压(SBP)高于160 mmHg、DBP低于 90 mmHg~95 mmHg的60岁以上老年患者中，尽管其DBP平均水平在80 mmHg以下，但降压治疗仍将心肌梗死风险显著降低了23%，这一结果非常接近流行病学研究所预期的获益水平，降压治疗获益的根本原因为SBP下降，但DBP降至70 mmHg时安全性仍然较好。此外，一项对纳入100万例人群的大型前瞻性观察研究的荟萃分析也证实，血压与脑卒中及心肌梗死的死亡风险呈直线关系，不存在所谓的J形曲线关系。

　　上述研究似乎在一定程度上平息了J形曲线引发的争议。然而，最近发表的两项事后分析再次提出了DBP下降与心肌梗死之间的J形曲线问题。在IDNT研究(随机双盲)中，与氨氯地平相比，ARB厄贝沙坦可更有效地降低合并糖尿病肾病高血压患者发生肾功能不全的风险，但心肌梗死风险则较氨氯地平组增加。事后分析结果显示，血压低于120/85 mmHg时，心肌梗死风险显著增加。INVEST研究(前瞻性随机)中发现，对于合并冠心病的高血压患者，阿替洛尔与以CCB缓释维拉帕米为基础的降压治疗预防脑卒中与心肌梗死的作用相似。事后分析结果显示，当DBP低于70 mmHg时，心肌梗死风险显著升高;当DBP低于60 mmHg时，心肌梗死风险则成倍升高。鉴于上述研究结果，2007年美国《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中指出，DBP不应降至60 mmHg以下。