巨细胞病毒感染的预防措施！

　　2000年巨细胞病毒感染难题的回顾
　　1.1 HCT后抢先抗病毒治疗原则 自90年代以来， 随着异基因造血干细胞移植（HCT）的开展，CMV相关疾病的发生率大大增加。更昔洛韦（GCT）是治疗HCT后CMV感染的标准药物，但由于其骨髓毒性，仅限于应用于CMV高危感染人群未出现症状前（抢先）的治疗。HCT后面临的两大风险是CMV感染和移植物抗宿主病（GVHD）。一旦CMV血培养阳性则立即开始治疗，但有人认为对出现GVHD进行激素治疗的病人应用GCT也有效。一般来讲，抢先的GCT治疗需要对在病人最危险的时候（HCT后3-10周）进行每周1-2次病毒监测。一旦发现血中CMV活动的证据，就可以用GCV，方法是5mg/kg，一天两次，7天后减为5mg/kg一天一次，每周5次，持续4-5周。如果出现骨髓抑制，可用foscarnet（FCN）来替代，方法是60mg/kg/day持续输注超过2小时，同时以500ml/m2 盐水水化。
　　1.2 CMV活动的监测 监测CMV的目的是控制高危人群的GCV的用量。虽然对于某些病人，如出现GVHD进行激素治疗的病人可以应用，有时甚至不需进行监测，但对大多数病人，需对病人在HCT后3-10周进行至少每周一次的监测，从而避免不必要应用GCV或FCN。现行的CMV检测包括培养、病毒抗原检测、PCR检测病毒DNA、CMV 杂交捕获（HCA）DNA定量分析和核酸序列扩增（NASBA）检测CMV RNA。其中，像PCR、HCA或NASBA可以早期检测出CMV感染，从而使病人得到早期治疗，改善了预后。但前面提到的其他方法目前也不能替代，各地应视具体情况选用。
　　2 CMV的细胞免疫
　　2.1 CMV的免疫病理 CMV进入宿主细胞，脱去外壳，病毒基因组得到表达，产生超早（0-2小时）、早期（小于24小时）和晚期（大于24小时）病毒蛋白。CMVpp65和pp150是两种病毒结构基或壳蛋白，产生于基因表达的早期/晚期，似乎不是疫苗攻击的合适目标。然而，成熟的CMVpp65蛋白在病毒感染的开始阶段随着病毒被转进细胞内，此时病毒的基因甚至还没开始表达。它可能是成熟CD8+CTL攻击病毒的主要目标，而且CTL对CMVpp65的攻击是HLA限制性的。因此，CMVpp65对早期诊断及可能的免疫治疗都非常重要。
　　2.2 HCT受者的CMV相关的免疫缺陷 移植后CMV免疫 由于CMV的持续存在，应将初次感染的病毒特异的免疫反应保存下来以控制潜伏的感染。HCT受者有暂时但很严重的免疫缺陷而经常招致累及内脏的进展性CMV感染。经去髓处理后，患者处于严重的免疫缺陷状态，表现为自然杀伤细胞（NK）、B细胞、γδT细胞CD4+和CD8+αβT细胞数量和质量的缺乏。许多因素可影响移植后免疫缺陷的严重性和持续时间，如干细胞移植物的T细胞含量、受者和供者的组织相容性程度、免疫抑制剂的剂量、GVHD的发生情况以及受者的年龄和胸腺功能状态等。因此，确定CMV特异的免疫缺陷并制定纠正这种缺陷的免疫治疗是我们面临的主要问题。
　　2.3 异基因HCT受者CMV特异的T细胞克隆治疗的临床实验 安全性评价 已完成14例异基因HCT受者用供者CD8+CMV特异的CTL克隆进行预防CMV疾病的过继治疗的临床I期实验。CD8+和CD4+CMV特异性T细胞克隆的治疗的II期研究已进行了30例。在I期实验中，在移植后28-35天开始，每周分别输3.3x107/m2,1x108/m2,3.3x108/m2和1x109/m2 CD8+CTL细胞，共4周。在56次T细胞输注中未发现严重的毒性，且治疗是在门诊进行的。两例病人有轻微的毒性反应，一例为一过性发热，另一例在输注时及输注后有寒战。
　　在II期临床实验中，每例病人至少接受了3次CD8+CTL克隆和2次CD4+TH克隆的输注，没有发现明显的毒性。值得注意的是，这些实验中的患者都无累及内脏的CMV感染。从动物实验可类推出如有内脏的CMV感染，应用CMV特异的T细胞将产生毒性。例如，在小鼠实验中，将呼吸道纤毛病毒（RSV）特异的T细胞用于预防感染是安全且有效的，但用于RSV肺炎动物则增加了肺的损伤。 免疫监测与持续CMV特异的T细胞过继输注 为检测T细胞输注对重建针对CMV的T细胞免疫的效力，对I期病人进行输注前、输注时和输注后每2-4周外周血中病毒特异的CTL反应性检测。治疗前，14例病人中3例重建了CD8+CTL反应，而另外11例未建立。经4周治疗，这11例产生了与供者同样的CTL反应。为区分是输注CTL的作用还是自身恢复的T细胞的作用，将输注CTL细胞的重排T细胞受体Vβ基因作为标志。治疗结束后将3个病人的CMV特异T 细胞分离出来，检测Vβ基因并与输注克隆的Vβ基因进行比较。治疗结束后间隔超过12周的CTL克隆检测结果表明它们与输注克隆表达同样的T细胞受体Vβ基因。CD4+CMV特异的TH克隆的输注也是有效的，对其在体内维持的研究正在进行中。
　　3 病毒疫苗策略
　　3.1 CMV疫苗的回顾 CMV疫苗种类庞大，值得关注的有五种：减毒活病毒疫苗、重组活病毒疫苗、DNA疫苗、全蛋白疫苗和肽疫苗。70年代出现了减毒活疫苗，虽然它只具有免疫原性，移植后应用活疫苗仍然存在风险。为解决这一问题，人们应用在人类很少复制的痘病毒作为重组蛋白表达的载体。 应用病毒载体，以非病毒方法，可能对有免疫缺陷病人是有利的。非病毒方法的目标是建立长期免疫，如将全长蛋白导入细胞，使其表达为内在蛋白的方法。CMV中和抗体的靶蛋白--CMVgB的重组形式，与有效的辅佐剂MF59或标准明矾结合的效应正在进行评价。46例血清阴性成人的实验结果表明MF59优于明矾，可刺激产生12个月的中和抗体，但它是否能预防初次和复发的病毒疾病仍有争论。 其他在动物模中发现有希望的方法包括导入编码免疫原性蛋白的DNA载体来激活CTL。DNA疫苗纯化技术，包括用微细胞毒性的抗原决定簇替代整个蛋白作为免疫原，并修饰蛋白使其更易被识别，都可以使疫苗的效应提高。
　　3.2抗CMV的肽疫苗 合理性 为使异基因BMT后疫苗应用标准化，需寻找便宜和制作简单的的制剂。正如一些I/II期临床实验所显示的那样，病毒感染的控制需要TH细胞的活化，用CD4+TH结合特异的抗原决定簇的形式提供TH并把它制成肽疫苗，可增强CD8免疫，并延长免疫反应的持续时间。Diamond和其同事正在进行临床试验，检测一种从破伤风杆菌来源的TH抗原决定簇与 合成的PADRE抗原决定簇协同的疫苗，它具有增强TH细胞活性的功能。 脂肽策略 MCE可作为潜在的疫苗，因为它直接与MHC I类分子结合，不需进一步的细胞处理过程。然而，要刺激CTL反应，MCE必须悬浮于强的佐剂中。动物实验中发现，MCE与TH抗原决定簇共刺激小鼠，并悬浮于强的佐剂中，可有效刺激初次CTL反应。但临床上更倾向应用较温和的佐剂，如明矾、MF59、包含佐剂如QS-21的皂角苷。因此提出将脂肽作为抗病毒疫苗的一部分的策略。从1989年开始的实验发现，脂化的CTL肽在一些鼠模型中可使CTL抗流感病毒。另一些动物实验也表明，应用脂化的CTL抗原决定簇可对HIV产生良好的免疫反应，而不需要佐剂。安全性检测也表明，脂肽不引起皮肤炎症，比许多替代物更安全。现正进行脂肽引起抗 HIV免疫的临床试验。目前进行的关于脂肽最深入的研究是抗乙肝病毒疫苗的临床研究，最新的研究结果表明，15mg/次的脂化疫苗应用于慢性乙肝患者，未发现明显的毒性，提示脂肽疫苗可安全有效地引起免疫反应。 脂化肽作为BMT受者的疫苗先前的研究表明，脂化的CMVpp65肽在鼠模型中可引起抗CMVpp65的初次免疫。识别CMVpp65的CTL也可识别和溶解CMV感染的人成纤维母细胞。现正准备进行有关的临床试验。Diamond等人保护BMT受者免受CMV感染的方法是在HCT前几周免疫供者，并评价用疫苗增加受者的免疫是否可以提供额外的保护。由于BMT后最严重的免疫缺陷的时间相对较短，这就提供了检验一个CMV疫苗是否能提供保护免疫的好方法，直到受者的正常免疫得到重建。
(实习编辑：HF)