早产儿视网膜病变治疗方法及疗效分析疗

　　ROP 发展到晚期， 即使行玻璃体视网膜手术治疗， 其视功能的恢复也很少达到理想的效果，Hirose等[13]的研究显示开放式玻璃体切割术后1a, 58.2%的患儿可注视静止的物体，32.7%可追逐移动的物体， 9.1%仅为光感。玻璃体切割术只能最大限度的改善视网膜的解剖结构，而对视功能无明显改善，正如Cherry等对5期ROP患儿进行ERG检查发现，即使视网膜复位成功后仍存在严重的视网膜功能异常。因此尽管玻璃体切割术分为闭合式或开放式两种，但总体上玻璃体切割术治疗ROP 的前景并不乐观。由于有5 期病例的患者肯定会出现严重的弱视， 麻醉又有很高危险性， 所以预后相对很差，对于单眼患病的患者是否需要施行玻璃体切除手术应该进行全面的考虑。闭合式玻璃体切割， 即常规的三通道玻璃体切除术， 对不太复杂的5 期病变， 即宽漏斗状视网膜脱离或后极部视网膜脱离可选用此种方法。其优点是：对眼球操作较少；术中易于维持眼压；可保留晶状体。开放式玻璃体切割， 主张用于严重增殖引起视网膜全脱离。开放式玻璃体手术操作复杂，并发症也较多， 它仅作为ROP 晚期病变的可供选择方法之一，而且大部分手术眼情况复杂，即使手术后能获得解剖复位，视功能的恢复也非常有限。当视网膜脱离位于视网膜后极部时， 可保留晶状体。但是， 在很多的患儿进行到5 期病变时常常要晶状体切除联合玻璃体切除手术。Charles等[14]从1997 年起晶状体切除联合玻璃体切除手术总共做了1300多眼5期病变的ROP 的患者， 虽然一些患眼在解剖上能成功的复位，但是视力的恢复却很差，仅只有15%～20%患者的视力有所提高， 且增殖膜发生率高达到45%。根据Tasman 报道6mo的随访表明解剖上成功的复位有17%, 但是因为后期会产生增殖以及青光眼，长期观察的结果表明成功率仅为10%,有一些患儿能达到手动的视力但是视力从此后再没有很大的提高， 很少数的患儿能达到指数的视力或者更好， 但是最终会因为增生性视网膜脱离， 青光眼以及黄斑的异位而丧失视力。当患儿有明显的视网膜脱离且伴有黄斑裂孔时进行手术治疗就相当的棘手。因为对ROP 5期的患儿玻璃体切除术即使剥除已经存在视网膜前增殖膜， 去除横跨于环形视网膜槽上的纤维增生， 仍然不能完全解除视网膜表面的牵引。当我们进行气液交换时， 视网膜就会在气体张力的作用下被推后， 黄斑裂孔就有可能会被增大。这种增大的原因可能是玻璃体切除术中没有能完全解除玻璃体的牵引， 也可能由于周边环状的视网膜皱襞导致了视网膜的缩短或二者皆有。
　　5药物治疗
　　新生儿视网膜病变的药物预防及早期药物干预治疗多年来一直在不断的探索中，虽然ROP发现已经60多年了，有关其基础研究也已经进行多年，目前尚无控制ROP 发生、发展的有效药物。从理论上讲，维生素E可保护视网膜梭状细胞，拮抗氧自由基损害，减轻由氧疗诱发的视网膜病。大剂量维生素E在一定程度上可减轻ROP但其副作用如坏死性小肠结肠炎、颅内出血和视网膜出血等，故不常规应用维生素E来防治ROP。近年来，随着新生血管发病机制的深入研究，有关新生血管抑制剂的研究也越来越多。而ROP的起因是早产儿视网膜血管发育不完全，产生视网膜缺血，进一步导致新生血管形成并伴有纤维化，以致增生性视网膜病变、牵引性视网膜脱离，因此抑制新生血管的形成成为预防及治疗ROP的一个较新的领域并取得了长足的进展。目前认为正常组织中促生长因子和抑制因子相互协调达到动态平衡一旦这种平衡得到改变则可诱发新生血管的生长目前研究发现上调促进因子可以发生新生血管，而下调抑制因子也是新生血管生长的关键，因此新生血管抑制因子的治疗已成为有前景的新生血管治疗方法。
　　6结语
　　从前早期激光和冷凝治疗ROP的指针是出现阈值病变，近年早期治疗ROP 的研究证实：对阈值病变1型的ROP患儿在48h 内进行激光和（或） 冷凝治疗可使不良预后从15.6%显著减少至9.1%, 从而建议对阈值前病变1型的患儿进行早期干预。大多数失去视力的婴儿视网膜的病变大多是位于Ⅰ区。因此对Ⅰ区血管我们要密切注意观察并要定期进行复查，必要的时候行眼底激光治疗。在很短的时间里一个相对病变较轻的眼底也许会有广泛的新生血管形成， 广泛的渗出和出血。一旦丧失激光治疗的时间就很难弥补。一旦进行了比较成功的激光治疗后， 国外有报道还可以采取一系列的辅助治疗方法使新生血管自行的衰退， 可以用冷凝刺激视网膜色素上皮细胞， 用氧气诱导血管收缩。甚至还可以用VEGF 的抑制剂进行治疗， 这种方法在小鼠的ROP 模型中被证明是很有疗效的。在对4期和完全视网膜脱离的5 期病变主要以手术治疗为主，大多数的学者认为对这两期的病变应该联合巩膜外扣带术和玻璃体切割术。总之， 我们应该对有高度危险性发展成ROP的新生儿进行密切的观察和随访。我们最主要的目标是阻止在有新生血管生长活跃的眼睛发生视网膜的脱离，最大程度保留患儿的有效视力。
(实习编辑：HF)