头位难产60例临床研究

　　随着围产期保健的开展，胎位性难产的发生率己逐渐降低，头位难产的发生率却有持续升高的趋势。头位难产己成为产科中较为突出的问题，处理不当可给母婴带来严重的危害，正确处理头位难产直接关系到母婴的预后。现就我院近期60例头位难产病例进行回顾性分析。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　我院自2005年下半年共收治产妇总数共720例，其中头位695例，占分娩总数的96.5% ,而头位难产60例,占8.63%。

　　1.2方法

　　对60例头位难产所发生的类型、识别、原因、处理、预防进行了分析观察。

　　2、结果

　　头位难产的分娩方式

　　头位定位异常共45例，占75%，其中枕前位15例占25%，而头位异常中枕后位25例占41%，枕横位18例, 占30%,高直位2例，占3. 33%，其它所致难产原因中原发性宫缩乏力9例，继发性宫缩乏力6例，共15例。头位难产的分娩方式60例中，剖宫产37例，占62% ;胎头吸引术11例，占 18%，徒手旋转胎头后阴道分娩12例，占20%，阴道助产指征为宫缩乏力、第二产程延长或胎儿宫内窘迫。

　　3、讨论

　　3.1头位难产的概念

　　头位难产是指在分娩过程中以胎头为先露却因分娩三因素即胎儿、产道、产力异常而导致的难产。①胎儿性难产:以胎头位置异常最为多见，本次回访中共45例;占 75%。其次是胎儿发育异常.包括胎儿发育过大及胎儿畸形。胎儿出生体重达4000g以上者称巨大胎儿、达4500g以上者称特大儿,临床常见胎儿过大导致分娩受阻,甚至发生肩难产。②产道性难产:又分为骨产道异常,包括骨盆狭窄和畸形骨盆;此外尚有软产道异常,如阴道纵隔或横隔等,但比较少见。③产力性难产:即宫缩力异常,以宫缩乏力为主.包括原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。本次回访中共45例, 占25%。前者发生在临产后不久的宫颈口扩张活跃晚期宫颈口开大5cm之前,后者则发生于活跃晚期宫颈口开大5cm之后，往往继发于胎儿娩出受阻时，如头盆比例不称、胎头位置异常等。笔者从临床工作中认识到头先露不一定是正常分娩。头位难产是因产力、产道、胎头定位异常所致难产，三者相互关联，相互影响，需动态观察，既不过早干预也不要失去时机进行必要的试产和相应处理，综合分析才能确定选择最佳方式结束分娩。 www.lwwzx.com 论文网

　　3.2头位难产诊断方法

　　1.病史及体检

　　认真复习产前检查及待产记录,了解孕妇年龄、孕产史、孕周、身高及既往病史分娩、手术史,难产史及母儿预后注意身高、体重、宫高、腹围及超声检查的结果,初步判断阴道分娩的困难程度有无难产倾向。

　　注意腹部形态有无悬垂腹，测量宫高、腹围结合羊水量、腹壁的厚薄、是否破膜及胎先露的高低，估计胎儿大小，检查骨盆入口平面有无头盆不称，跨耻征为阴性、可疑还是阳性，根据腹部触诊胎体与肢体的关系、耻联上触及的胎头部分、颅顶骨宽度和胎心音最响位置可初步明确胎方位。

　　测量骼前上棘、骼嵴间径、骶耻外径及坐骨结节间径值。如坐骨结节间径小于8cm，应测出口后矢状径，了解骨盆有无狭窄、畸形及骨盆类型，米氏菱形是否对称。测量右手腕围(挠骨头周径)，反映骨质厚度(正常值14cm)，如右手腕围14cm,骶耻外径与入口平面前后径相差8cm，骶耻外径-8cm等于入口平面前后径，骨质越厚减去的数字越大，右手腕围每增加lcm，多减去O.5cm。

　　2.了解宫缩及胎儿宫内情况

　　注意观察宫缩强弱，持续时间及间歇时间，正常宫缩随产程进展持续时间由20-30s逐渐延长至50- 6Os，间歇时间由5- 6min逐渐缩短为2- 3min，宫缩强度不断增加，注意胎心基线率、变异性和反应性有无减速及减速类型，可作连续电子胎心监护，早期发现胎儿窘迫，同时协助判断宫缩强弱、频率及协调性。

　　3.肛门检查

　　了解宫颈容受情况、宫口扩张大小、宫颈厚薄，胎头下降程度、有无水肿及颅骨重叠，胎膜是否破裂，并了解骨盆后半部情况如骶骨弧度，骶尾关节活动度、坐骨棘是否突出，骶坐切迹宽度。宫口开大3- 4cm时肛查还可能帮助判断胎方位，当然不及阴道检查清楚。

　　4.阴道检查

　　阴道检查是产程中识别头位难产最主要的检查手段，现在欧美国家主张废弃肛查，产程中均采用阴道检查，阴道检查应当了解:(1)宫口扩张程度。(2)宫颈有无水肿、水肿程度及部位，如前唇水肿应当警惕前不均倾位。(3)胎膜是否破裂如未破可行人工破膜，了解羊水的量及性状。( 4)胎头下降程度，尤其是有产瘤或颅骨重叠时，应检查胎头双顶及胎耳的位置，这样可准确了解胎头位置的高低。(5)胎方位的确定，通过触及胎头的骨标志、颅缝及卤门的位置加以判定，在胎头产瘤和颅骨重叠明显时，胎方位不易查清楚，菱形的大卤门缩小呈“十”字形，小卤门由于枕骨嵌入两顶骨下方，形成凹陷并呈“丫”字形，应注意与大卤门鉴别，因此在活跃早期产程图一出现异常时即应及早进行阴道检查，以协助诊断。由于此时胎头水肿及颅骨重叠多不明显。易于查清卤门及颅缝。在试产一段时间后，如无进展或进展缓慢可作第2次阴道检查以决定分娩方式，胎儿耳廓的方向也可帮助确定胎方位，耳廓的指向为枕骨的位置，不过由于耳廓位置较高，需要检查者的手完全进入阴道才能查清，多在宫口开全、阴道助产时使用。(6)骨盆内测量:阴道检查能准确了解骨盆内部情况，包括对角径、耻坐径、中骨盆及出口前后径，耻联后角，骨盆是否内聚，坐骨棘是否突出，估计坐骨棘间径，骶骨弧度，骶尾关节活动度。