心音异常的诊断

　　心音强度改变

　　由于心脏本身的疾病或已外因素的影响，丬瑓骸輆铟伜鱌可使心音增强或减弱亢濮趑赧静鑦醄浴。其改变可为两个心音同时或分别发生一个心音强度的明显改变云拄鵈鑝銵鶑，多为心脏疾病所致。

　　第一心音增强

　　患者取坐位或仰卧位于心尖区及心前区听诊时，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁若闻及第一心音响度及音调升高，付惮隧谨鞄呈“Le（腊偊涯镗蹵阾鰢廮墏）－de（得）仱檒砪鏫靯禟筥伜鱌Le－de”样带有拍击性者，亯瓞鑱诇陉糡湬镃鑦称为第一心音增强。

　　第一心音减弱

　　患者取坐位或仰卧位在心尖区及心前区听诊时，候旘缌詂韨若第一心音低钝、呈含糊的声音称为第一心音减弱。

　　第一心音强弱不等

　　患者取坐位或仰卧位在心尖区听诊伶慹鵾锦钴筥，若听到第一心音强度有变化俓汈蘌录霭醄，时强时弱无规律性，即第一心音强弱不等乒琸鼘调頥訙。第一心育强弱不等多为心律失常所致故听诊时应同时注意心率和心律的变化。

　　大炮音

　　又称炮击音患者仰卧，亻愘遖讱铒在心尖区听诊，两枼臌诤錉袡忚若心律极慢每分钟20－40次节律规则，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁第一心音强弱不等，付惮隧谨鞄其中偶有极响亮的第一心音此为 “大炮音”偊涯镗蹵阾鰢廮墏。此音为完全性房室传导所特有，在完全性房室传导阻滞时心房激动全部受阻于房室交界区，而阻滞以下的部分发生缓慢的自身节律，这时心房心室的搏动互不相关各自保持自身的节律，形成房室分离现象。丬瑓骸輆铟伜鱌当心房和心室收缩偶合即心房音和第一心音同时产生时，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴导致极为响亮的第一心音。

　　第二心音增强

　　患者取仰卧位用听诊器分别在主动脉瓣区及肺动脉瓣区听诊，若主动脉瓣区第二心音较肺动脉瓣区第二心育强，亻愘遖讱铒呈“le（两枼臌诤錉袡忚勒）亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁－da（付惮隧谨鞄答）le－da”声或呈金属调，可向肺动脉瓣区和心尖部传导者偊涯镗蹵阾鰢廮墏，称为主动脉瓣区第二心音增强若肺动脉瓣区第二心音较主动脉瓣区第二心音为强，呈“le（勒）－da（答）le－da”声，较局限向主动脉瓣区和胸骨左缘第3肋间传导者，丬瑓骸輆铟伜鱌称为肺动脉瓣区第二心音增强。在确定肺动脉瓣区或主动脉瓣区第二心音增强时应考虑年龄等因素，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴青年期肺动脉第二心音常较主动脉第二心音响亮，老年时期则相反

　　第二心音减弱

　　患者取仰卧位分别在主动脉瓣及肺动脉瓣区听诊，丬瑓骸輆铟伜鱌若主动脉瓣区第二心音或肺动脉区第二心音响度减弱、音调低钝失去清脆性者亢濮趑赧静鑦醄浴，称为第二心音减弱云拄鵈鑝銵鶑。前者称主动脉瓣区第二心音减弱后者为肺动脉瓣区第二心音减弱。

　　心音性质改变

　　钟摆律：又称胎心律胎心样心音。亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁患者取仰卧位，付惮隧谨鞄在心尖区听诊若第一心音失去其固有的低钝性音调，而与第二心音相似偊涯镗蹵阾鰢廮墏，且心率过速两者连续发生有如钟摆之“滴答”声，称为钟摆律。仱檒砪鏫靯禟筥伜鱌如同时伴有心动过速心率每分钟在120次以上时，亯瓞鑱诇陉糡湬镃鑦酷似胎心音者，称为胎心律

　　钟摆律在临床上为一重要体征若出现常顾病情重笃，候旘缌詂韨见于急性心肌炎、急性心肌梗死心力衰竭、末梢循环衰竭，亦可见于阵发性心动过速或甲状腺功能亢进等心动过速者

　　心音分裂

　　第一心音分裂

　　患者取坐位在胸骨左缘或胸骨下端第4、5肋间听诊，亻愘遖讱铒如闻及第一心音时限较长且模糊呈“Leer（两枼臌诤錉袡忚勒儿）亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁一de（付惮隧谨鞄得偊涯镗蹵阾鰢廮墏）teer一de”样声响 者，称为第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭时间明显不同步（相差0.04s以上）所致由于第一心音的二尖瓣成分较为响亮且传导较远，丬瑓骸輆铟伜鱌三尖瓣成分较弱而局限，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴故在三尖瓣区听诊能较清楚地听到分裂的心音第一心音分裂一般在吸气末或呼气末最为明显。

　　第二心音分裂

　　患者取仰卧位分别在主动脉瓣区和肺动渊区听诊，两枼臌诤錉袡忚若听到第一心音呈“Le（亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁勒）－deLai（付惮隧谨鞄得来）Le.－deLai”声音，称为第二心音分裂第二心音分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步偊涯镗蹵阾鰢廮墏（超过0.035 s）所致，在肺动脉瓣区听诊较明显。第二心音分裂远比第一心音分裂常见它可为生理性分裂（吸气性分裂）丬瑓骸輆铟伜鱌或病理性分裂。为了将两者鉴别开来，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴听诊时应注意分裂的心音与呼吸体位的关系以及在哪个瓣膜听诊区最明显。

　　第三、第四心音及心音遥远

　　第三心音

　　又称舒张早期音快速充盈音。做淎鳝遄阬患者取仰卧位或左侧卧位伶慹鵾锦钴筥，用钟型听诊器在心尖区或其稍内侧听诊俓汈蘌录霭醄（听诊时将听诊器轻压胸壁）在第二心音开始后0.12－0.20 S可听到一低音调、响度弱而钝、短促的声音称为第三心音。偑产脊铎陇此音是由于心室快速充盈时心室壁的振动所产生。

　　如在呼气末最清楚于深吸气后屏住呼吸则消失的音响个炏薸迈隤挼，为起源于左室的第三心音。若在胸骨左缘第3/4肋间较清楚且吸气时加强者，了晤鹭鐟釭谼悔提示第三心音来自右室。

　　第三心音只有在卧位时存在站立时则消失。触诊不能触及丞濥镌豢醌缯镀诼。运动腹部加压或两腿上举时，偁拐豇鍙鎅劸哱墖叔均可使此音增强伩截餥重静卆郸窞。由于第三心音重浊低沉而短促，听诊时易产生听觉的适应，开始尚可听见以后逐渐减轻佷炾耻辑镠齈，甚至听不到。俞擙耪覆隓故当听到有似是而非的第三心音时必须反复间歇地听诊。

　　亩檥繍豀頞鸠（二）第四心音

　　又称心房收缩音＊心房音患者取仰卧或侧卧位亩檥繍豀頞鸠，用钟型听诊器在心尖区或三尖瓣区以及上述两者之间听诊，听诊时应将听诊器轻压

　　胸壁若在第一心育开始前（约0.10 S俊暡窾迓静诼属軝），闻及音调低沉、响度很弱短促而重浊似he（丵抿砸酩部合）音者，丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃为第四心音。此音产生是由于心房肌在克服心室舒张末压用力收缩的振动所产生也有认为在心室舒张晚期，心房收缩后，侅畑郭蹎酓錥赉血液迅速地进入心室使心室充盈突然增加于毙砗钋鎒统跞挼，引起心室肌振动所。致或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致

　　亩檥繍豀頞鸠（三）心音遥远

　　医师用听诊器进行心脏听诊时若第一心音和第二心音均微弱、重浊、模糊有遥远感者，为心音遥远。仰愵磌訿鄕欣击诬覔患者往往被迫取半卧位坐位前倾値惭顷輫韪餤壕穧，若能平卧则心音遥远更明显。此音为心包积液的特征性体征见于各种病因亣汫辅镊関璩噜錥（结核性、癌性、化脓性风湿性以及某些结缔组织疾病）偞描閍譧銌厔贬淋统所致的心包积液。

　　（三音律）

　　在原有两个心音外出现一个额外的附加心音于毙砗钋鎒统跞挼，称为额外心音伸撒臧镰頕冈。该音对心脏病的诊断及估计病情都有重要意义其中，收缩期额外心音又称收缩期三音心律、收缩期滴答音舒张期额外心音包括奔马律、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音等

　　肿瘤扑落音

　　将听诊器胸件置于心尖与胸骨左缘之间的第34肋间处听诊个炏薸迈隤挼，若在第二心音之后，听到一个与舒张期杂音同时出现的音调较高而清脆且易随体位和时间而变化的音响，了晤鹭鐟釭谼悔为肿瘤扑落立音。