高钠血症的全面概述

　　血清钠浓度>145mmol/L为高钠血症,高钠血症必然合并有血浆渗透压增高,故亦称高钠性高渗综合征。高钠血症仅仅反映血清钠浓度增高,而机体内钠的总量可多、正常,也可减少。

　　高钠血症病因：

　　病因分类

　　在临床高钠血症较低钠血症少见。日常生活中高钠血症常见于：

　　(一)水摄入不足

　　见于水源断绝、昏迷的患者不知饮水也无入帮助进水或疾病所致吞饮障碍。一日停止进水(包括食物中的水)体液的丢失占体重的2%。完全断水7-10 d,即体液的丧失达到体重的15%可致死亡。

　　(二)水丢失过多

　　常见于尿崩症、渗透性利尿、腹泻、呕吐、溶赂入过多、尿浓缩功能障碍,而水分补充不足。

　　(三)钠排泄障碍

　　肾上腺皮质功能亢进患者,钠排出减少,常伴有血钠增高。钠排出减少还见于此种患者,其释放ADH的能力并无障碍,只是释放ADH的“渗透压阈值”提高了,即当体内的渗透压增高到比正常入更高的程度时才释放ADH,临床上称此为“特发性高钠血症”。

　　机理

　　当细胞外液渗透压升高时,刺激下丘脑的渗透压感受器,使ADH释放。ADH使肾小管对水的通透性增加,促进水分的回吸收。细胞外液渗透压增高还将兴奋下丘脑口渴中枢,促使饮水。因此,神志清醒的患者在保证水供应的情况下很少发生高钠血症(高钢高渗综合征)。低渗液(如汗液)大量丢失可致高渗,而等渗液(如烧伤渗液、胃肠道的消化液)大量丢失,如果得不到适当的水分补充,也可致细胞外液高渗。因为机体每日通过体表丢失蒸发水和经肺呼出水,这些水是低渗水和纯水,二者总量接近1L,不论有无水分的摄入,这些水还是要丢失的。此外,机体进行新陈代谢,不断产生代谢

　　产物(溶质),保证这些溶质的排出,排出的尿液每日也不得少于500 ml。

　　尿崩症患者是由于ADH缺乏,肾小管重吸收水分发生障碍,排出大量稀释尿,使血浆渗透压升高。肾性尿崩症则不同,患者体内ADH并不缺乏,是由于肾小管功能有缺陷,对ADH不起反应所致。此外,肾间质疾患或肾脏疾病导致肾浓缩功能障碍时,ADH分泌虽正常,也可致高钠血症。

　　原发性醛固酮症或皮质醇增多症,由于类固醇激素分泌增多,导致体内钠循留。静脉滴注甘露醇、山梨醇也可因渗透性利尿,导致高钠血症。

　　高钠血症诊断：

　　(一)病史

　　应注意询问有无大量体液丢失的病史,如腹泻呕吐,高温大量出汗,气管切开合并高热性疾病等,应特别注意水分的补充情况。患者烦渴、多饮、多尿为尿崩症的表现,有尿崩症表现的患者伴有头痛、呕吐、视力障碍、颅脑外伤者应考虑为继发性尿崩症的可能。此外还应注意静脉输注液体的情况,有无应用脱水剂、利尿药、类固醇激素和其他药物。

　　(二)体格检查

　　高钠血症早期突出的症状是口渴,重症患者由于脑细胞脱水而主要表现神经系统的症状如烦躁、嗜睡、健反射亢进,肌张力增高,后期出现抽搐、惊厥、昏迷。

　　查体时应注意患者神志表现,皮肤脱水的症征,有无循环衰竭。

　　(三)实验室检查

　　血钠浓度增高,一般多在 150 mmol / L以上,血浆渗透压也增高。要进行每日尿量、尿常规及尿相对密度的测定。肾功能的检查包括尿素氮、肌配、PSP及尿的浓缩和稀释试验等。对可疑有糖尿病、原发性醛固酮症、Cushing综合征的患者还要进行有关内分泌功能的测定。

　　高钠血症鉴别诊断：

　　(一)尿崩症

　　又称垂体性尿崩症,是垂体后叶分泌ADH缺乏,其发病原因不明。临床特征为烦渴、多饮、多尿(日尿量可达5-10 L)、尿相对密度低(1.001一1.005)、尿渗透压低(50～200mmol / L)。临床上又分为特发性尿崩症和继发性尿崩症,后者是由于下丘脑垂体的肿瘤,脑部创伤、手术、炎症引起,当病变累及下丘脑口渴中枢而丧失口渴感时,往往因不能及时补充水分,而致严重脱水,甚至死亡。当怀疑尿崩症时应鹏饮加压素试验及血浆ADH测定以明确诊断,必要时应做头颅CT和X线检查以排除垂体肿瘤。

　　(二)肾性尿崩症

　　为遗传性疾病,临床表现与尿崩症相似。患者多为男孩,出生后数月发病。此病注射加压素后尿量不减,尿比重亦不增加,血浆ADH浓度明显升高,可与垂体性尿崩症相鉴别。

　　(三)间质性肾炎及肾浓缩功能严重障碍

　　引起的病因众多,除肾盂肾炎外,药物(理盐、去甲金霉素等)、低钾、高钙、尿路梗阻、痛风等都可引起本病。表现高钠血症,多尿,脱水。根据病史,肾功能检查及血清电解质测定可鉴别诊断。

　　(四)糖尿病高渗性昏迷

　　多见于老年患者,发病前有轻度糖尿病甚至不知有糖尿病,常因感染,应用利尿剂或糖皮质激素等诱发。临床表现除有高钠血症、脱水外主要为神经系统症状,如神志不清,嗜睡、偏瘫、失语、抽搐等,易与脑血管意外相混淆。本症应与渗透性利尿剂所致的高钠血症鉴别。

　　(五)特发性高钠血症

　　病因不明,临床少见。其诊断标准为：①持续性高钠血症;②无明显脱水和口渴感;③禁饮时尿液变为高渗,说明机体仍有分泌ADH的能力;④肾小管对ADH仍有反应,应用加压素时可致水潴留。有入认为本病为ADH释放“阀值升高”征症侯群。

　　此外,还应与原发性醛固酮症、皮质醇增多症等分泌性疾患相鉴别。

　　高钠血症预防：