引起眼球运动障碍综合征的元凶

　　一、 引起眼球运动障碍综合征的鉴别诊断
　　引起眼球运动障碍综合征的神经损害范围
　　综合征 损害的脑神经
　　眶上裂综合征 Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ1，Ⅵ先受累
　　眶尖综合征 Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ1，Ⅵ
　　前 Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ1，Ⅵ后受累
　　海绵窦综合征 中 Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ1，Ⅴ2，Ⅵ
　　后 Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ1，Ⅴ2，Ⅴ3，Ⅵ
　　岩骨尖综合征 Ⅴ1，Ⅵ
　　痛性眼肌麻痹综合征 Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ1，Ⅵ
　　二、引起眼肌瘫痪病因的鉴别诊断
　　可引起眼肌瘫痪的病因极多，兹将临床上较常见的原因列举如下，并分述其特点。
　　（一）动脉瘤
　　脑底动脉环或颈内动脉的动脉瘤常可引起动眼和（或）外展神经麻痹。海绵窦内的颈内动脉动脉瘤可引起动眼、滑车和外展神经及三叉神经眼支的麻痹。另外，由于解剖上的关系密切，大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤均可导致动眼神经麻痹，但这些部位动脉瘤从不引起单独的滑车神经麻痹。动脉瘤引起脑神经麻痹的原理可因囊状动脉瘤急性扩张，直接压迫或牵拉神经；或动脉瘤出血，引起神经的推移；或因静脉淤血而致神经水肿；或因出血引起蛛网膜粘连等。如动脉瘤不继续扩张，而出现血栓形成时，眼肌瘫痪症状亦可因而减轻。由动脉瘤引起的动眼神经麻痹，几乎均伴有瞳孔扩大及固定（90％～96.8％），患侧眼痛或头痛（92％）。患侧眼睑下垂也较常见（约60％）。
　　瞳孔受累是因缩瞳纤维居动眼神经上方周边部，因此来自上方的压迫必引起缩瞳纤维的麻痹。眼睑下垂是因提上睑肌的纤维也居该神经的周边部，易遭受外力压迫。动脉瘤可由CT增强扫描、MRI、DSA或脑血管造影确诊。
　　（二）头部损伤
　　可影响眼外诸肌肉及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经而引起各种形式的眼肌瘫痪。
　　（1）眼外肌挫伤，继而肌肉出血，可使受损伤的肌肉瘫痪（以提上睑肌最易受累）。
　　（2）眼眶骨折及因此而引起的眶内出血，可使几个眼外肌瘫痪，上、下斜肌最易受损。
　　（3）在眶上裂和视神经孔部位的眶尖骨折可引起视、动眼、滑车、外展神经及三叉神经眼支的麻痹；在此区内的动眼神经及交感神经纤维均严重受损时，可因副交感及交感两种神经纤维的功能障碍参杂作用，而致瞳孔大小如常人，但对光反应消失。
　　（4）因骨折而损害海绵窦，由于颈内动脉海绵窦瘘，而发生搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪。
　　（5）床突及颞骨岩尖部位的骨折，特别容易侵犯外展神经。
　　（6）一侧颅内血肿引起的天幕裂孔疝，有同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫。
　　（7）眼内肌瘫痪有时可因眼球被撞伤及睫状神经节受伤所引起。损伤后的脑神经麻痹的预后取决于损伤的性质和程度，一般预后较好。颅内、眶内血肿用CT扫描即可确诊。颈内动脉海绵窦瘘可用CT增强扫描或脑血管造影确诊。
　　（三）感染
　　眶内和眶后炎症都可引起各眼球运动神经的麻痹而产生下列各种综合征：①海绵窦综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、岩骨尖综合征；②动眼、滑车和外展神经麻痹亦可由神经本身炎症所引起；③由各种病原体所引起的颅底脑膜炎（结核性、化脓性、真菌性、梅毒性）可造成动眼、滑车、外展神经麻痹。若为梅毒者，尚可有阿-罗瞳孔。此外，眼眶蜂窝织炎引起的眼肌瘫痪亦相当多见。带状疱疹、白喉、猩红热、腮腺炎等也可引起眼肌瘫痪。脑炎可引起慢性眼肌瘫痪。
　　（四）重症肌无力
　　是眼肌瘫痪的常见原因。是神经肌肉接头间传递障碍所引起，并非神经本身的疾患，只侵犯眼外肌（横纹肌）不侵犯眼内肌（平滑肌），只有眼外肌瘫痪（复视、上睑下垂和眼球运动障碍），而瞳孔反应正常。延髓支配的各肌或肢体的横纹肌均可受累，以眼外肌受累最多见。本病的特点为肌肉容易疲劳，症状可因连续运动而加重，休息后减轻。患者常于晨起时症状最轻，每到下午或傍晚症状加重。疲劳试验使症状加重，注射腾喜龙或新斯的明后症状立即好转或消失。
　　（五）脑肿瘤
　　颅内原发性或转移性肿瘤均可引起眼球运动神经麻痹。原发性肿瘤中的脑干肿瘤是引起动眼、滑车和外展神经核型麻痹的常见原因。中脑肿瘤引起动眼和滑车神经麻痹，脑桥肿瘤引起外展神经麻痹。大脑半球的肿瘤可因天幕裂孔疝而有同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫。这是由于患者幕下的肿块把脑干推向下方，使动眼神经受牵拉；也可因大脑后动脉和小脑上动脉随脑干下移而压迫通过其间的动眼神经所引起。蝶骨嵴内侧脑膜瘤涉及眶上裂，鞍旁脑膜瘤压迫海绵窦、斜坡上的脊索瘤、松果体瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等均可因肿瘤的扩大，而压迫动眼神经、滑车神经、外展神经或三叉神经发生麻痹。其中外展神经因在颅内的过程较长，最易被压迫在岩骨尖上，或在其过程中的任何部位受牵拉，而产生无定位价值的外展神经麻痹。在转移癌中，鼻咽癌的直接蔓延引起眼肌瘫痪者最为常见。此癌最先自颅底的破裂孔伸入颅内，侵犯半月神经节及邻近的外展神经，然后再向前后蔓延引起多颅神经麻痹。CT扫描或MRI是诊断颅内肿瘤最佳的方法。
　　（六）脑动脉硬化性血管病
　　有高血压及动脉硬化的老年患者，常可突然发生眼肌瘫痪。其发病原理如下：
　　（1）供应神经干或神经核的血管发生梗死。
　　（2）受邻近硬化的或扩张的血管压迫，如大脑后动脉和小脑上动脉的硬化或扩张可引起动眼和滑车神经麻痹；内听动脉和小脑前下动脉的硬化或扩张可引起外展神经麻痹。
　　（3）脑干内出血或兼有蛛网膜下腔出血。CT或MRI有助诊断。
　　（七）糖尿病性眼肌瘫痪
　　糖尿病并发的脑神经麻痹以动眼神经和外展神经麻痹最为多见。在后天性单发的动眼神经麻痹中，糖尿病性者占6％～25％。在后天性单发的外展神经瘫中，糖尿病性者约占15.4％。动眼神经受累时，瞳孔常保持正常，因缩瞳纤维居于动眼神经上方周边部，不易受到糖尿病缺血病变的影响，这与动脉瘤所引起的动眼神经麻痹几乎都有瞳孔扩大是不同的。眼肌瘫痪可随糖尿病的控制而好转或恢复。
　　（八）眼外肌营养不良症
　　又称慢性进行性核性眼肌麻痹，为一罕见遗传性疾病。其特征为早期出现双侧眼睑下垂，然后逐渐发生所有眼外肌的麻痹。其病理基础为眼外肌的营养不良，极易误诊为重症肌无力，但新斯的明对其无效，可凭此与重症肌无力鉴别。
　　（九）其他
　　先天性眼睑下垂及眼眶内假瘤均可出现眼肌麻痹。原因不清楚的Tolosa-Hunt综合征可出现动眼、滑车及外展神经麻痹。慢性乙醇中毒、妊娠呕吐和胃癌患者，可因维生素B1的缺乏而引起脑干的损害，而表现为复视、眼球震颤、外直肌麻痹、共济失调和精神症状。应用大剂量维生素B1治疗后，症状可迅速消失。癔病性眼睑下垂常可并发其他癔病症状。内分泌疾病如甲状腺功能亢进或垂体功能失常，可产生眼肌麻痹及眼球突出等症状。还可见于眼肌麻痹性偏头痛。