食管贲门粘膜撕裂综合征的诊治

　　典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血。与食管自发性破裂相比，心窝部疼痛极不明显，大多数病人仅表现为无痛性出血。因为是动脉出血，所以出血量较大，严重时可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。

　　诊断：

　　1.病史 一般根据各种原因所致剧烈呕吐，继之呕血、黑便的病史均应考虑该病，尤其是在饮酒、饱餐或食管裂孔疝的患者。

　　2.辅助检查

　　（1）胃镜。

　　（2）食管吞钡。

　　（3）动脉造影。

　　实验室检查：本病合并大出血时，血中红细胞总数及血红蛋白总量降低。

　　其他辅助检查：

　　1.胃镜检查 是诊断该病的最有效手段，列为首选，胃镜应在出血24h 内或在出血即时进行。胃镜下可见食管与胃交界处或食管远端、贲门黏膜的纵行撕裂，撕裂多为单发，少数为多发，裂伤一般长3～20mm，宽2～3mm。胃镜下可将裂伤出血分为5 类：①活动性动脉性喷血；②活动性血管渗血；③可见血管显露；④裂伤处黏附有新鲜血痂；⑤单纯性裂伤。

　　2.钡剂检查 对该病诊断价值较小，仅少数表现在食管壁和胃内钡剂填充，检出率较低。

　　3.动脉造影 可经股动脉选择性插管至胃左动脉，观察胃左动脉及其食管支动脉，活动性出血者可见造影剂外溢现象，且出血速度须达到0.5ml/min 以上。

　　治疗方案

　　1.一般治疗 卧床休息，严密监测生命体征及每小时尿量，保持呼吸道通畅，避免呕吐时引起窒息。定期复查血常规，必要时监测中心静脉压，尤其是老年患者。出血时给予禁食，出血停止后24h 可以进食流质。必要时可以放置胃管抽出胃内容物，避免饱餐的胃加剧撕裂。

　　（1）积极补充血容量：保证充足的静脉通道，必要时输血，需保持血细胞比容（Hct）在30%以上，血红蛋白浓度在70g/L 以上。但应避免输血及输液量过多引起急性肺水肿或再出血。

　　（2）药物止血：抑制胃酸分泌：只有当胃内pH＞6.0 以上时，才能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以须快速提升胃内pH，通常静脉给予制酸剂，H2受体阻滞药（如西咪替丁、法莫替丁等），质子泵抑制剂（如奥美拉唑等，目前临床上多采用后者。加强黏膜保护，可口服硫糖铝、双八面体蒙脱石（思密达），复方谷氨酰胺（麦滋林）等；静脉使用止血类药物：氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、血凝酶（立止血）、垂体加压素等；口服止血药物：0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液、凝血酶等。

　　（3）止呕：呕吐剧烈者可以给予止呕药如：甲氧氯普胺（胃复安），吗丁林，莫沙比利等药物。大多数食管贲门黏膜撕裂出血患者经药物治疗完全可以治愈。

　　2.内镜治疗 随着内镜技术的发展，治疗内镜技术在消化道出血紧急止血中起着非常重要的作用，对出血量大，活动性出血或内镜发现有近期出血的患者都应进行内镜止血治疗。

　　（1）局部喷洒止血术：其机制是利用局部喷洒药物收缩血管或在创面形成收敛膜以达到止血的目的。主要用于活动性渗出性出血，尤其适用于撕裂较表浅者。常用药物：

　　①0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液，每次可喷洒20～40ml，有高血压者慎用，同时注意监测血压。

　　②凝血酶，浓度为5000U/40ml。

　　③孟氏液，即碱式硫酸亚铁，浓度为5%～10%，用量大时，可出现腹痛和呕吐等不良反应。在内镜下见到活动性渗出性出血后，用生理盐水先冲洗病灶表面渗出血块，直视下向出血灶喷洒止血药物。该方法止血效果确切，安全，副作用小，操作简便。

　　（2）注射止血术：其机制是通过向撕裂边缘或出血点注射药物，以压迫、收缩血管或通过局部凝血作用达到止血目的。常用药物：

　　①高渗盐水-肾上腺素（HSE），由3%氯化钠液9ml 与1:1000 肾上腺素1ml 配制而成，每点注射0.5～2ml，总量为5～10ml。

　　②1:10000 肾上腺素1ml，1:1000 肾上腺素加生理盐水至10ml，每点注射0.5～1ml，总量不超过10ml。

　　③1%聚多卡醇，总量不超过5ml。

　　④其他：15%～20%高渗盐水、生理盐水、95%～100%无水乙醇、凝血酶等也可选用。

　　在内镜直视下，先用生理盐水冲洗撕裂创面渗血，从活检道插入注射针，沿撕裂黏膜的边缘逐点注射或直接在出血点处注射止血。Josep 等对63 例食管贲门黏膜撕裂综合征随机分为两组，一组行内镜下先注射1∶10000 肾上腺素，继之以1%聚多卡醇注射，而另一组给予传统治疗，结果显示注射止血术能有效地止血，并且能降低再出血率，减少住院时间及输血量，但不能降低病死率。Yen和Ramon 等研究也显示注射止血术能成功治疗急性严重活动性出血。注射止血术操作简便，疗效确切，费用低廉。但要注意并发症的发生，如食管穿孔、食管贲门狭窄、高血压、心率失常等，故不宜反复注射，应严格控制注射药物的浓度，同时应注意监测血压、心率等。

　　（3）金属钛夹止血术：该方法是近年来国内外广泛开展的一种有效的内镜止血术。其基本方法是在内镜直视下，利用金属止血夹，直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住，起到机械压迫止血及缝合作用，能达到立即止血及预防再出血的目的。主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。Yasuharu 等对26 例食管贲门黏膜撕裂征患者放置了金属钛夹，平均放置了2.8±1.6 个，疗效确切，无再出血及并发症的发生，内镜随访未发现金属夹造成组织损伤和撕裂。Shih 组的研究报道有1 例患者发生再出血，再次放置止血夹后出血停止，长期随访未发现再出血。该方法止血率高，安全，操作简便，组织损伤小，并发症少，仅个别报道有穿孔发生。钛夹通常在1～3 周自行脱落，随粪便排出体外。