先天性肠闭锁与狭窄的外科治疗

时间 : 2009-07-23 15:54:18 来源：中国医学文摘

[摘要]

　　先天性肠闭锁和狭窄的死亡率很高，早期的死亡率高达75％～95％。随着诊断、手术治疗和监护水平的提高，国内患儿的存活率为31.3％～73.3％，死亡率明显下降。

　　先天性肠闭锁和狭窄的死亡率很高，早期的死亡率高达75％～95％。随着诊断、手术治疗和监护水平的提高，国内患儿的存活率为31.3％～73.3％，死亡率明显下降〔1〕。我院从2004年3月至2007年9月的先天性肠闭锁和狭窄的患儿采用及时的诊断、适合的手术方法，术后持续的胃肠减压和肠外营养，使治愈率达86％，取得满意的疗效。

　　及时诊断，及时手术是抢救先天性肠闭锁及狭窄病儿的首要治疗手段。出生后即有肠梗阻表现，不曾解胎粪；高位闭锁腹部X线表现“三泡型”或有宽大液平的下腹部气体，低位小肠闭锁则显示多个扩张肠袢，且有多个液平面，结肠无气体。钡灌肠可见结肠呈胎儿型或幼稚型结肠，有时胎儿期B超已提示有肠闭锁可能，一旦诊断应立即手术治疗。

　　手术中对闭锁近端的扩张肠管的处理很重要，术者一般予其近端扩张肠管切除15cm左右，再与远端肠管吻合。因为在闭锁近端扩张部肠壁缺乏乙酰胆碱的分泌，从而影响平滑肌的收缩力，还有由于肠管壁过度膨胀，使肠壁肌纤维不能恢复原有弹性和张力〔2〕。所以予其切除近端扩张的肠腔是必要的。远端肠管应注水，了解是否有多发性肠闭锁，注水后要见到水到达直肠或钡灌肠时钡剂到达的位置表示远端消化道是贯通的；注水还能冲走肠腔内的分泌物及胎粪，保证消化道通畅，加快术后恢复。本组肠肠吻合采用6～0号或5～0号可吸收线进行端背吻合术或端侧吻合术，效果满意。对于膜状闭锁和狭窄的病儿，术者采用纵切横缝的手术方法，手术简单，并保持了肠道的连续性，由于仅一侧切开，出现吻合口瘘的可能性大大减少，本组病例中的膜状闭锁及狭窄的病儿仅一侧出现吻合口瘘。处理瓣膜时要求剪除完全彻底，如残留瓣膜会引起不完全性梗阻〔3〕。

　　术后处理也是很重要的一环。保持胃肠减压的通畅3～5d，使吻合口压力减少，利于吻合口生长。d3可用温盐水通便灌肠，操作应小心轻柔，每日一次，促进肠蠕动恢复，加快粪便排出。注意保暖，避免硬肿症及肺部感染的发生。由于术后禁食时间长，水和电解质的紊乱必然出现，纠正其平衡是不可忽视的。本组患儿均予肠外营养，补充乳化脂肪、氨基酸、葡萄糖、脂溶性、水溶性维生素和各种微量元素。尽管如此，还是有不少患儿（30例）出现营养不良，所以要定期进行肠外营养。长期的肠外营养的患儿应注意预防胆汁淤积性肝硬化的出现。

　　术后的吻合口梗阻是肠闭锁术后最常见的并发症。一般出现梗阻的多为功能性，与切除肠管范围及肠管本身功能不良有关系，经过一段时间的功能恢复，肠外营养的补充，1～3周后会恢复，本组病儿中6例为术后3周才恢复肠功能。所以不要轻易对手术失去信心，进行2次手术。2～3周后仍有肠梗阻表现可予碘剂造影，如确诊为机械性肠梗阻，就要二次手术。原因可能与手术方式、吻合过深、吻合口有摺叠和牵拉，隔膜切除不彻底等有关。

　　吻合口瘘是另一个严重的并发症〔4〕，一般出现吻合口瘘的患儿再次手术成功率很低，本组5例吻合口瘘1例成功治愈，2例家属放弃，2例死亡。引起吻合口瘘的原因有很多：肠闭锁肠管血液供应有先天性缺陷；术中操作损伤肠系膜；腹腔内感染，吻合技术差等。出现了吻合口瘘应立即再次手术。

　　决定先天性闭锁和狭窄的预后因素有：①是否早期诊断和手术；②闭锁部位、病理类型和保留肠管的长度；③术前、术后治疗和监护水平；④是否为低体重儿或并发其他畸形。