先天性胆道闭锁该如何治疗？

　　疾病概述

　　先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是新生儿时期梗阻性黄疸的主要病因之一。并非少见，发病率在日本和我国较欧美高，病因尚不清楚。以往多认为是一种先天性胆管发育异常，近年来多数学者认为胆道闭锁与新生儿肝炎组织学检查极相似，归属于同一病理过程的不同阶段的表现；但另有人认为，大量的流产儿、早产儿或死胎儿的胆道解剖中，从未发现过胆道闭锁，而且本病的临床症状（黄疸、大便灰白色）往往在出生后1 周至数周有表现，一些患儿出生后大便一直呈正常颜色，直到满月才逐渐变白，因此，认为胆道闭锁为出生后形成，而非先天疾病。

　　症状体征

　　1.黄疸 黄疸为首发症状，一般在生后1～2 周开始逐渐显露。少数病例要到3～4 周后才开始，但亦有在第1 周内出现黄疸的病例。黄疸出现后，通常即不消退，且日益加深，皮肤变成金黄色甚至褐色，黏膜、巩膜亦显著发黄，至晚期甚至泪液及唾液也呈黄色。

　　2.粪色改变 小儿出生后初数天大多数无异常表现，粪便色泽正常。粪便在黄疸出现的同一时期变成淡黄色，逐渐更趋黄白色，或变成陶土样灰白色，但是在病程进行中，有时又可转变为黄白色，据报道胆道闭锁病儿有15%在生后1 个月才排白色便。到晚期，由于胆色素在血液和其他器官内浓度增高，少量胆色素能经过肠腺而排入肠腔，使部分大便呈淡黄色。

　　3.尿色改变 尿的颜色随着黄疸的加重而变深，犹如红茶色，将尿布染色成黄色。

　　4.皮肤瘙痒 皮肤可因瘙痒而有抓痕。

　　5.肝脏肿大 腹部异常膨隆，肝脏肿大显著，可比正常大1～2 倍，尤其肝右叶，其下缘可超过脐平线达右髂窝，病程越长（4～5 个月或更长者）肝脏亦越大，边缘非常清晰，扪诊时肝质地坚硬。几乎所有病例脾脏均有肿大，边缘在肋缘水平或以下数厘米。腹壁静脉均显露。极晚期病例，腹腔内可有一定量的腹水，以致叩诊有移动性浊音。

　　6.全身情况 病儿的营养发育一般在3～4 个月内尚无多大变化，进奶好，无恶心、呕吐等消化道症状。身长、体重与正常婴儿无甚差别，偶而小儿精神倦怠，动作及反应较健康婴儿稍为迟钝；病程到5～6 个月者，外表虽可能尚好，但体格发育已开始变慢，精神萎靡。由于血清中凝血酶原减少的结果，有些病例已表现有出血倾向、皮肤瘀斑、鼻出血等。各种脂溶性维生素缺乏的现象均可表现出来；维生素A 缺乏时，出现于眼病和身体其他部分的上皮角质变化；维生素D 缺乏可伴发佝偻病或其他后遗症。胆道闭锁病儿大多数在1 岁左右，因肝硬化、门脉高压、肝昏迷而死亡。

　　诊断检查

　　实验室检查：

　　1.血清胆红素测定 血清胆红素升高，特别是直接胆红素显著升高。血清胆红素达85～340μmol/L（5～20m/dl），动态观察可持续升高。

　　2.肝功能测定 生后3 个月做硫酸锌浊度试验（ZnTT）和麝香草酚浊度试验（TTT）。多数呈阳性。脑磷脂絮状试验比ZnTT、TTT 较晚，呈阳性。ALT、AST 多数显示轻度或中等度升高，很少超过500U。乳酸脱氢酶及亮氨酸氨基酞酶多为正常或轻度升高。碱性磷酸酶在出生3 个月后，全部病例均升高，一般在20U（金氏）以上，超过40U（金氏）即有诊断意义，并随着月龄的增加而增高。

　　3.尿胆素、尿胆原测定 粪便尿胆素及粪胆素反应阴性，尿中亦不含尿胆红素及粪胆素。后期部分血清胆红素可通过肠壁渗入肠腔内，并生成少量尿胆原及粪胆原，氧化后变为尿胆素及粪胆素。

　　4.血清5-核苷酸酶测定 5-核苷酸酶活性明显增高。胆道闭锁病儿均高于正常值上限15U，33.33%病儿高于50U，新生儿肝炎病儿均低于50U，这一结果与病理组织学改变亦相一致，即胆道闭锁胆管增生严重，与新生儿肝炎比较差异显著，可测定5-核苷酸酶，有助于胆道闭锁的早期诊断。

　　5.血清胆酸测定 胆道闭锁病儿血清中胆酸明显增高，动态观察有助于与新生儿肝炎的鉴别诊断。

　　6.血清甲胎蛋白（AFP）测定 AFP 为正常胎儿肝脏所制造，出生1 个月后自然消退。胆道闭锁主要为胆管上皮增生，无肝细胞增生，不能合成AFP，定性试验为阴性，偶为阳性，其平均值很低，新生儿肝炎时肝细胞增生，AFP 的合成增加，血中AFP 增高。用放射免疫扩散法，连续定量测定，高峰大于4mg/dl 可诊断为新生儿肝炎。

　　7.血浆低密度脂蛋白（LP-x）试验 LP-x 是阻塞性黄疸病人血清中的一种正常的低比重脂蛋白，在胆道闭锁时胆汁在肝内淤滞，血清中LP-x 明显增高。

　　8.红细胞过氧化氢溶血酶试验 在胆道梗阻时脂溶性维生素E 缺乏，红细胞膜缺乏维生素E 时，失去维生素E 的氧化作用，不能防止H2O2 所诱发的溶血。如果溶血率增高，间接证明维生素E 缺乏，说明梗阻的程度。正常婴儿溶血＜20%，若溶血在80%以上者则为阳性。

　　9.十二指肠引流液中胆红素测定 本方法原理是胆道闭锁病儿胆汁不能进入消化道，十二指肠液中不含胆色素。采用带金属头的新生儿十二指肠引流管，经鼻腔（或口腔）插入胃内，抽尽胃液，置病儿于右侧卧位，髋部略垫高，注入清水20ml 以刺激胃蠕动。在X 线荧光屏下继续插管，使金属头进入十二指肠第二段。抽取十二指肠液，在抽完第1 管后（胆汁装入试管），从引流管注入33%硫酸镁2～5ml/kg，随后每隔15min 抽取十二指肠液，分别装入“甲”、“乙”、“丙”管，检查pH 值、白细胞和胆红素。

　　其他辅助检查：

　　1.B 型超声 肝外胆道多不能探查，胆囊多不显像或显著瘪小，动态观察胆囊进食前后的变化，更有助于诊断。

　　2.肝胆核素动态检查

　　（1）131I 标记玫瑰红排泄试验：90%以上的胆道闭锁131I 随粪便的排泄量在5%以下，新生儿肝炎几乎全部都在10%以上。

　　（2）99mTc 肝胆显像：有报告在26 例胆道闭锁病儿中24 例行肝胆核素检查，全部肝外胆道和肠道均无放射性99mTc 出现，诊断为胆道闭锁，无一例漏诊。

　　3.肝脏穿刺检查 经皮肝穿活检由于穿刺针及操作技术的改进，少有出血及胆汁漏等并发症，可有效地诊断本病，诊断率达60%～92%。

　　4.经皮肝穿胆管造影（FTC） PTC 检查不受黄疸程度及肝外胆道引流状态的影响，成功的造影可清晰显示完整的肝内、外胆管影像。新生儿及婴幼儿期因其胆管解剖学特点，PTC 成功率较年长儿为低。

　　（1）术前做PTC 检查的目的：胆道闭锁病儿术前做PTC 检查的目的是：

　　①鉴别新生儿肝炎与胆道闭锁。

　　②了解肝内胆管结构。

　　③判断胆道闭锁的类型。

　　④为选择手术方法提供依据。

　　（2）术后做PTC 的目的：术后做PTC 的目的是：

　　①了解吻合口有无狭窄。

　　②估计预后。

　　③再次手术的选择。

　　PTC 比较安全，操作较简易，但仍有一定的创伤性，且可并发胆汁漏性腹膜炎、腹腔内出血、高热及气胸。有人报告前两种并发症的发生率为1%～2%，应严格掌握指征。

　　5.腹腔镜检查 在麻醉下做人工气腹后，经腹壁小切口插入腹腔镜，观察腹腔器官及组织，在检查上腹部时，应安置胃管吸空胃内容。腹腔镜对鉴别新生儿肝炎与胆道闭锁有一定意义。可观察肝脏的颜色、大小及形态结构。找不到胆囊或胆囊苍白瘪小时，多可确诊为胆道闭锁。若尚未见到胆囊，可用一细针穿刺行胆管造影术，亦可用细针或细塑料管经过腹壁肝脏及胆囊床插入胆囊腔内行造影，从而获悉胆道情况。若造影显示肝外胆管开放，并有造影剂流注十二指肠者，可排除肝外胆道闭锁，亦可在腹腔镜下取肝组织活检。

　　6.经纤维内窥镜逆行性胰管、胆管造影检查（ERCP） 该项检查不仅能对胆道闭锁、胆道发育不良及新生儿肝炎做出诊断（即胆道未显影者应考虑胆道闭锁），并可显示胰管的形态及走行，为有无胰管、胆管合流异常提供影像特征。

　　诊断：胆道闭锁主要症状是持续黄疸，灰白色粪便，黄疸尿，腹部隆起，肝脾大，血清胆红素升高，总胆红素、直接胆红素显著升高，碱性磷酸酶升高，ALT 轻度升高，尿胆红质阳性，粪胆素阴性，据此可做出诊断。B 型超声波腹部检查、肝脏核素动态检查及十二指肠液胆红素检查，可判断胆道闭锁的病理类型，显示胆道形态与功能，并与肝炎鉴别。

　　治疗方案：

　　1.手术治疗 一旦确诊胆道闭锁，手术是惟一的治疗方法，凡确定诊断或未能排除本病均应及早行手术治疗，进行胆道重建。出生60 天内是重建胆道适宜的手术时机，超过3 个月继发成胆汁性肝硬化，肝功能损害不可逆，手术后效果差。

　　（1）手术适应证：

　　①直接胆红素持续升高3 周以上。

　　②排白陶土或淡黄色大便2 周。

　　③肝脏明显硬于同龄儿。

　　（2）手术方式：吻合术为主要手术方式，分别为：

　　①肝门-十二指肠吻合术。

　　②肝门-空肠Roux-Y 吻合术。

　　③肝门-胆囊吻合术。

　　④肝移植术：晚期肝损害不可逆时，可施行肝移植术。

　　2.术后治疗 术后需促进胆汁分泌，预防术后胆管炎，术后宜静滴头孢菌素及氨基糖苷类等抗生素。术后利胆可用去氢胆酸与泼尼松龙，效果较好，亦有报道推荐用前列腺素E 和高血糖素的，术后若黄疸不退，或退而复现，均应在2个月内再作手术。纠正术后氨基酸代谢异常，保证热量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性维生素及铁、锌等微量元素的供给。

　　预防及预后：

　　预后：有报告在生后60 天以内手术者其黄疸消退率在90%以上，而在生后90～120 天以上手术者，黄疸消退率在30%以下，即使手术做到良好的胆汁引流，也难免术后死于肝功能衰竭，故胆道闭锁手术的时间，最好在生后6～10 周，不宜超过生后90 天。