儿童鼾症的诊断和治疗

　　儿童鼾症中呼吸暂停比较少见，大多数情况是以上气道不完全阻塞所引起的通气不良、打鼾和异常呼吸运动，腺样体和(或) 扁桃体肥大是儿童鼾症最常见的病因。我院30 例患儿在行扁桃体切除和(或) 腺样体刮除术后症状改善'现报告如下。
　　资料与方法
　　1、一般资料
　　因反复发作扁桃体炎、扁桃体肥大、腺样体肥大引起进食障碍、呼吸不畅、渗出性中耳炎入院拟手术治疗：儿童30 例：男18 例，女12 例，年龄5 - 12 岁，体检扁桃体均为2、3 度肿大，腺样体肥大者经鼻咽侧位片确诊。30 例儿童中单纯扁桃体肿大者24 例，扁桃体和腺样体均肥大者6 例。
　　2、评价方法
　　根据儿童鼾症的症状及严重程度制定评分标准：睡眠中打鼾、呼吸暂停各计2 分；张口呼吸、易惊、不正常四肢运动、遗尿、白天嗜睡、进食困难各计1 分，共计10分。张口呼吸的确定标准为整个睡眠过程中经口呼吸时间超过整个睡眠时间的50 %以上，打鼾的标准为睡眠过程中可发出连续10 分钟以上的较响鼾声，以致影响他人入睡。呼吸暂停的确定标准为每停止经口或鼻呼吸的时间达10 秒计为1次，每小时睡眠过程中发生5 次即可确定为呼吸暂停。我们参考Lshizukia 等制定的手术指征。根据病情分别对患儿于局麻或全麻下行扁桃体切除和(或) 腺样体刮除术，并于术前、术后4 周分别计分，评价其术后症状改善情况。
　　结果
　　术后留院观察4 - 5 天，患儿睡眠呼吸通畅、打鼾减轻、无术后出血。随访2 - 6 个月'无鼻咽闭锁、咽鼓管瘢痕等并发症。行扁桃体切除和(或) 腺样体刮除术后患儿的症状计分明显降低，术后4 周患儿的症状评分明显低于术前( P < 0. 01) ，术前、术后症状计分有显著性差异。
　　讨论
　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 也即因上气道阻塞而引起阵发性通气不良的综合征。Brouilette 等定义儿童OSAS为因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中低氧血症(TcPO2 < 50mmHg) ，高二氧化碳血症(PaCO2 > 45mmHg) ，以及生长停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现 。通过询问病史可以了解儿童鼾症常见的病因为：常有夜间打鼾史、张口呼吸史，头颅定位片可观察到肥大的腺样体和狭窄的咽腔，临床检查常可见到增大的扁桃体。< 5 岁的儿童夜间症状最为明显:睡眠时严重打鼾，吸气时肋软骨向内移动，可伴有呼吸暂停、睡眠不安。> 5 岁儿童还可表现有白昼嗜睡、性格行为异常、学习困难、晨起头痛等。还有一些容易忽略的继发症如生长停滞、心肺功能异常、全身性肌张力增高等。
　　对于大多数单纯为腺样体和(或) 扁桃体肥大的患儿来说，腺样体切除术和扁桃体摘除术是最有效的治疗方法。患儿在行腺样体切除术和(或) 扁桃体摘除术后可恢复生长发育，行为性格异常、学习困难和心肺功能异常也常消失。近年来，许多报道认为，睡眠障碍可导致生长激素(GH) 分泌障碍，当摘除扁桃体后，GH 值明显上升。有关机制尚不清楚，术后身体发育情况也有待进一步研究。小儿扁桃体肥大是引起睡眠呼吸障碍的最大原因，因而切除肥大的扁桃体和腺样体，阻断恶性循环，对处于生长期儿童是很有益的。睡眠呼吸障碍记分表明，有扁桃体和(或) 腺样体肥大者的症状记分明显高于正常儿童，其中同时有扁桃体和腺样体肥大者的记分明显高于单纯扁桃体肥大者。可见扁桃体或腺样体肥大对儿童呼吸有很大影响。
　　由于扁桃体和腺样体对儿童'特别是3 - 5 岁儿童的局部免疫有重要作用'故目前对儿童，尤其是幼儿行扁桃体切除和腺样体刮除术尚有争议。目前国内外未见有关儿童鼾症的手术标准，所以何时行扁桃体切除术的腺样体刮除术尚无统一标准。我们认为，是否行手术治疗'主要应视有无睡眠过程中呼吸暂停和持续发出响亮的鼾声，出现其中任何一种症状即可视为手术的适应症。同时要进行严格的体格检查和鼻咽侧位片检查。有条件还可以行多导睡眠图、纤维鼻咽镜等检查'尽量根据阻塞的部位和严重程度选择术式，减轻对儿童局部免疫器官的破坏。