小儿充血性心力衰竭的药物治疗

　　引起小儿心衰的病因很多，小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中尤以先天性心脏病引起者最多见，心内膜弹力纤维增生症，扩张性心肌病，先天性心脏病等亦为重要原因。诱发心衰的原因常为支气管肺炎、重度贫血、电解质紊乱和缺氧等。

　　根据血液动力学及病理生理改变心衰可大致分为：

　　1、肌收缩功能障碍（心肌衰）：心衰包括各种原因所致的心肌炎、扩张性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、川崎病等；

　　2、室负荷过重，又分为：心室前负荷过重（容量负荷过重），包括左向右分流型先天性心脏病、瓣膜返流性疾病、输液过多过快等；心室后负荷过重（压力负荷过重），包括主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉瓣闭锁等；

　　3、室充盈障碍：包括缩窄性心包炎、心包填塞、限制性或肥厚性心肌病等。

　　【治疗】

　　1.血管紧张素转移酶抑制剂 其治疗心衰的主要机制是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度代偿作用。通过抑制血管紧张素转移酶的活性，使血管紧张素ⅱ生成减少，从而小动脉扩张，外周阻力下降，后负荷降低；再则醛固酮生成减少，水钠潴留减轻，前负荷降低，心功能得到改善。另外，血管紧张素转移抑制剂尚有一些非血管紧张素依赖作用：①影响激肽彩放酶激肽系统，使缓激肽不平升高。缓激肽有扩张血管作用，尤其在肾脏局部作用更明显。②便前列腺素合成增加，血管扩张，肾功能改善，利尿加强，导致前负荷下降，左室充盈压降低。③减弱交换感神经兴奋怀，抑制去甲肾上腺素的分泌，使血管收缩作用减弱。④抑制血管加压素的作用。转换酶抑制剂治疗心衰已取得显著效果。常用制剂用：

　　（1）卡托普利（captopril）：又称开搏通、巯甲丙脯酸。口服65%～75%经胃肠道吸收，1小时后血浓度达峰值，血浆半衰期1.9±0.5小时，8小时后血中已检测不出，经肾排泄。每日应服药3～4次。尿毒症者血浆半衰期延长。与地高辛合用可使后者血浓度提高10%左右，但地高辛毒性作用并未增加。用于治疗心衰时，体内钾总含量及血清钾浓度增加，故应少补钾盐，并慎用贮钾利尿剂。

　　应用卡托普利后，近期血流动力学效应：体循环和肺循环阻力下降；肺毛细血管楔压下降；心脏指数、每搏指数均有增加；心肌氧耗减少，改善氧的供需比率。病人气急、乏力等症状减轻，心功能改善ⅰ～ⅱ级，活动耐力增加，尿量增多，并减少心衰时心律失常的发生率，这可能与纠正低钾及抑制交感神经兴奋有关。无期效应：仍维持近期血液动力学方面的改善，心功能更加好转，心胸比例缩小。

　　口服用量新生儿每次0.1mg/kg开始，日2～3次，然后逐渐增加至1mg/（kg·d）。婴儿及学龄前儿童0.5～5mg/（kg·d），分3次服。青少年每次6.25～50mg，日2～3次。开始量宜小，并应监测血压，以后渐加量，大多数患者能耐受，副作用较少见。副作用有低血压、粒细胞减少、味觉异常、口腔溃疡、皮疹、发热、蛋白尿及肾功能损伤。原有病态窦房结综合征者，易发生严重心动过缓。

　　（2）依那普利（enalapril）：又称乙丙脯氨酸。与卡托普利比较有以下不同点：①起效时间慢，口服后4小时达峰值，半衰期长约33小时，每日服药1～2次即可。②用药后血压下降较明显，应监测血压，而其他副作用较少。

　　口服开始剂量每日0.1mg/kg，分2次，逐渐增至0.5mg/（kg·d）。曾报道依那普利治疗严重心衰婴儿8例，年龄4天～12周，其中左向右分流为主的心肌炎各1例。经治疗2周后，除心骨炎1例外，余7例心衰均明显好转，低钠血症恢复，血尿素下降。首剂用药后血压下降均＜1.3kpa（10mmhg）。平均剂量为0.26mg/（kg·d）〔0.12～0.43mg/（kg·d）〕。

　　血管紧张素转移酶抑制剂可与地高辛，利尿剂联合应用。临床用于扩张型心肌病、瓣膜病变和左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭均有效。与一般血管扩张剂比较有以下优点：①疗效持久。②不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。③不增强交感神经活性。④不引起水钠潴留。⑤改善心肌代谢，并可使肥厚的心肌回缩。因此，血管紧张素转移酶抑制剂在心力衰竭的药物治疗上具有独特的地位。

　　2.急性左心衰竭肺水肿的治疗

　　①采用迅速作用的强心甙如地高辛、西地兰或毒毛旋花子甙k静脉注射，以增强心脏收缩力，增加心搏量，同时用强利尿剂如速尿、利尿酸，促进钠及水的排泄，消除肺水肿。

　　②给氧，如病儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙醇的雾化器，口罩给氧者乙醇浓度为30%～40%，鼻管给氧者乙醇浓度为使泡沫破裂，增加气体与肺泡壁的接触面，改善气体交换。必要时应用人工呼吸机或面套加压呼吸，使肺泡内压力升高，超过肺毛细血管压以减轻肺水肿。～～～

　　③用吗啡或其它镇静剂解除烦躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。

　　④减少肺循环血量，病儿取坐位或半位坐，下肢下垂，以减少静脉回流。还可采用止血带束缚四肢，止血带压力以低于动脉舒张压之间，每15分钟轮流将一肢体的止血带放松。

　　⑤静脉滴入血管扩张剂或血管扩张剂与正性血管收缩的药物联合应用。

　　3.改善心室舒张功能 心室舒缓性及顺应性下降，舒张期心室充盈障碍，可导致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用传统治疗心衰的正性肌力药物。肥厚性心肌病可用β阻滞剂或钙拮抗剂，前者如心得安2～4mg/（kg·d），分3次。后者如异搏停3～6mg/（kg·d），分3次，或稍苯吡啶、硫氮酮等。均应从小量开始，逐渐增加。限制型心肌病主要用利尿剂等对症治疗。