梗阻性肾病的发病机理

时间 : 2009-07-15 16:06:00 来源：网络转载

[摘要]

依照梗阻发生快慢、单侧或双侧，以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何，下列病理生理改变总是出现。

　　（一）输尿管内压力上升一般出现甚快、如果尿量较多者则上升更快。管腔内压力过高可促使管腔扩张，蠕动加强。如果梗阻较轻，则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服，正常输尿管腔内压力约为0.8～1.33kPa(6～10mmHg)。明显梗阻时该压力有时可达到5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。许多由先天性障碍所致的梗阻病例，平时输尿管腔内压力虽然偏高，但常仍可维持在一定稳定范围内。一旦出现急性新发生梗阻，可以使腔内压明显上升，引起明显肾功能障碍。

　　（二）肾血流动力学改变急性双侧性梗阻肾血流量在动物试验中可观察到先有短暂上升，但之后（约1小时后）即减少，肾小球滤过率下降，这是由于肾小管腔内压力上升后，直接对抗了肾小球内滤过压而致。慢性双侧性梗阻一般肾血浆流量仍可保持一定水平，大约为正常的60%～70%，这时虽然小管内液体不能通过输尿管等路而排出，但肾小管仍能将许多滤过的液体重新吸收，因此GFR不致于完全到零。单侧梗阻对肾血动力学影响也视发生快慢而定。急性慢性GFR下降，近端肾小管压力可以正常，RPF改变可以不十分明显，加上对侧RPF可能可以代偿性上升，其机制可能是肾-明反射被激活所致。慢性发生的单侧输尿管梗阻一般输尿管内压力不如急性者为高，近端肾小管内压力一般反而下降，约为正常30%左右，RPF因为慢性梗阻，各种代偿机制多动员尽，因此，一般反而下降。其程度大约为40%左右。

　　（三）肾小管功能如果梗阻仅是部分而非完全性，则主要有远端肾小管功能障碍异常出现。表现为肾脏对尿液常常浓缩功能障碍。少数病例浓液功能障碍可以甚为明显，这主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓质部位血流增加、而将形成肾髓质间质的高渗透梯度和渗质带走；另外过高的小管内压，可以影响亨氏袢上升支厚段，特别是使髓交界处肾单位该部的NaCl转运，影响了逆流倍增效应的进行，再者由于集合小管受压力影响，该处细胞对血管加压素反应失常也是机制，部分病例还可以表现为钠盐重吸收障碍而表现为失盐。小管酸化功能在梗阻较长期的病例也可出现，表现尿pH值偏高以及代谢性酸中毒。

　　梗阻解除以后肾功能可出现下列改变：

　　1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新渐渐可上升，但因为血液大多重新分布到髓质，所以真正上升并不多，有的甚至还较原来减少，有人认为此时肾组织常分泌较多血栓素A2，后者使皮质部血流量明显减少。而GFR则大多在相当时间内仍不变，以后部分病例可以略为上升。在动物实验中观察发现在完全梗阻较长时间后，一般即使梗阻解除后，GFR大约需历时2～6月才能恢复到极限。绝大多数并不能完全恢复，大部分仅恢复到原先50%左右。

　　2.肾小管功能浓缩功能异常一般可以持续甚久，动物微穿刺实验中发现此时近端肾小管、亨氏袢以及远端肾小管对水重吸收均减少。不少实验证实远端部位肾小管有cAMP立生障碍；对PTH反应障碍；泌H+及HCO31重吸收障碍；以Na+-K+-ATP酶，Mg2+-ATP酶障碍；ATP产生障碍；以及葡萄糖氧化，糖元新生等等许多代谢障碍等等。