中毒性肾病的概述

　　概述

　　由肾毒物质引起的肾脏损害。常以肾毒物质的名称命名。随着工业发展，金属、冶炼业增多，化工原料、医药及各种农药的出现,增加了环境污染,使人群接触肾毒物的机会增加，中毒性肾病的发病率亦随之增长。肾毒物质引起的肾损伤，常表现为急性肾功能衰竭。由中毒性肾病所致的急性肾功能衰竭约占 5～25%。若处理恰当及时，肾功能可恢复正常。延误诊治可致死亡。

　　病因

　　肾毒性物质易引起肾脏损害的原因：①肾脏血流量大。全身血流量的1/4～1/5流经肾脏，每分钟约1000～1200ml,毒性物质随血流进入肾脏,必导致肾损害。②由于肾脏的逆流倍增机理使髓质和肾乳头部肾毒物质的浓度升高，故中毒性肾病时髓质及肾乳头部病变显著。③肾毒性物质被肾小管上皮细胞重吸收和排泄，故毒性物质在肾小管腔或小管上皮细胞内浓度增高，可直接损伤肾小管上皮细胞。④肾小球毛细血管内皮的总面积，远远超过体内其他器官，故免疫复合物易沉积于肾小球而引起免疫性肾损害。肾小球系膜吞噬和清除毒物过程中引起系膜增生与免疫物质沉积。此外，肾毒物质通过肾小球三层不同滤膜时，使毒物或免疫复合物在肾小球内沉积。

　　许多物质具有潜在的肾脏毒性,常见的内源性,如高钙、高磷、高尿酸及高草酸血症时均可引起肾间质──小管病。外源性，如重金属(铅、镉、汞、金、铀、铜、铋、铊、砷、锂、锌等)、化学毒物(包括有机溶剂、碳氢化合物、农药、杀菌剂及煤酚等)、药物，几乎所有药物均有肾毒性(包括抗生素、解热镇痛药、金属制剂、造影剂、利尿剂、中草药等)。临床上较常见的肾毒性药物:①直接损伤肾脏的药物。氨基甙类抗生素(如庆大霉素卡那霉素、链霉素等)、先锋霉素、多粘菌素、万古霉素、杆菌肽、紫霉素、二性霉素 B、四环素类、二甲金霉素、磺胺类、金制剂、青霉胺、依地酸(EDTA);保太松消炎痛、布洛芬、非那西丁、扑热息痛、水杨酸盐;氨甲喋呤;造影剂等。②表现为过敏性肾损害的药物有：青霉素类、先锋霉素类、磺胺类、利福平、对氨己酸、速尿、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、别嘌呤醇、三甲双酮、苯妥英钠、苯巴比妥等。③表现为结晶体肾病或尿路梗阻性肾病的药物有:磺胺类药物。④生物毒(动、植物性毒素),包括蜂毒、蛇毒、生鱼胆，蕈毒及花粉等。⑤物理因素如放射线、中暑、电休克等。

　　发病机理

　　各种肾毒物引起的中毒性肾病，其发病机理不同。包括：①细胞毒作用。外源性肾毒物主要以原浆毒素对肾组织细胞产生直接毒性作用，肾损害严重性与毒物的剂量及接触毒物的时间长短有关。接触毒物剂量小，时间短，常表现肾小管的功能性减退。近端小管受损表现为肾小管吸收功能障碍，出现尿糖，氨基酸尿及钾、钠、磷，尿酸排出增多，尿酶升高，出现肾小球源性蛋白尿等。远端肾小管受损，可产生尿浓缩功能减退(低比重尿或肾性尿崩症)或尿酸化功能减退。当毒物剂量大，接触时间长者，可由于肾小管坏死，而呈急性肾功能衰竭综合征表现。多为非少尿型急性肾功能衰竭。②免疫性损害：由于外源性毒物本身具有抗原性或半抗原性，故进入人体可产生免疫反应肾脏损害。病变的严重性与接触毒物的剂量多无关。原位免疫复合物形成，多见于金属毒物造成肾损害。免疫介导的肾脏病变以肾小管病变为主，亦可以肾小球病变为主，亦可为小管与小球联合性肾病变。③肾毒物引起的过敏性休克，水，电介质及酸、碱平衡紊乱，可使肾供血减少，肾小球滤过率降低，血肌酐与尿素氮升高。④由于磺胺结晶、尿酸结晶导致肾小管内阻塞和肾外梗阻(堵塞输尿管)可引起结晶体肾病或梗阻性肾病。

　　临床表现

　　中毒性肾病的临床表现因发病机理不同而各异，常见的共同表现为：

　　①肾小管功能障碍症状群。

　　近端肾小管功能障碍表现为范可尼氏综合征：葡萄糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿，有时有低血钾，见于某些重金属中毒性肾病，过期四环素中毒性肾病;远端肾小管功能减退表现为肾性尿崩症：烦渴、多饮、多尿，见于锂、氟化物，去甲金霉素所致中毒性肾病;肾小管酸中毒：高氯性酸中毒，水电解质平衡失调(如低钾或高钾血症，低钠，低钙血症，多尿、烦渴多饮等);肾性骨病：肾性佝偻病或骨软化症，肾钙化或肾结石等，见于二性霉素B引起的中毒性肾病。

　　②急性肾功能衰竭综合征。

　　轻者仅有微量尿蛋白、红、白细胞尿及管型尿，少尿或无尿的氮质血症。重者可出现典型的急性肾功能衰竭综合征表现，见于氨基甙类抗生素、无机汞引起的中毒性肾病。

　　③急性过敏性间质肾炎。

　　发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、血嗜酸细胞增多等全身过敏表现。尿嗜酸细胞增多。也可出现大量蛋白尿呈肾病综合征表现，或出现血尿。严重者表现急性肾功能衰竭，见于各种药物，特别是青霉素族、磺胺药、抗结核药等中毒。

　　④慢性肾功能衰竭综合征。

　　临床表现与其他原因引起的中毒性肾病相似，有时停止接触毒物后肾功能仍持续缓慢恶化，见于慢性铅中毒肾病。

　　⑤肾炎与肾病综合征。

　　外源性毒素，如青霉胺。金盐、蛇毒、蜂毒、花粉等引起的免疫性肾小球疾病，表现为肾炎综合征或肾病综合征。这些表现很难与其他原因引起的肾小球疾病相区别。应详细的询问病人是否有肾毒物接触史，为鉴别诊断提供依据，否则易误诊和漏诊。

　　诊断

　　根据肾毒物接触史，肾小管和(或)肾小球损害的临床表现,该毒物中毒的临床表现,经普通和(或)特殊检查，临床观察，能够除外其他病因引起的肾脏损害。可以作出诊断。

　　治疗