腹膜后淋巴结炎的病因探讨（二）

　　腹膜后淋巴结肿大临床意义正常人腹膜后淋巴结直径常在1. 0cm以下， 属生理性淋巴结。介于1～1. 5cm者可疑， 即使未超过正常大小范围但融合成块或大小不等成群而有动态改变，则属病理性淋巴结肿大。腹膜后区器官有肾上腺、肾脏、输尿管、下腔静脉、腹主动脉、胰腺、门静脉、胆总管、十二指肠圈和结肠等。此外，腹膜后间隙尚有脂肪、蜂窝结缔组织以及神经、血管、淋巴组织。这些器官组织有病变均可导致相应引流的淋巴结肿大。在B 超、CT、MRI普及于临床后， 有可能发现腹膜后肿大之淋巴结并能作为疾病病因探查的重要线索之一。1994 有1 例发热、腹痛患者，诊断不明半月余。B 超探查，发现后腹膜淋巴结肿大，经剖腹探查，病理切片报告为急性感染性淋巴结，经抗感染治疗，热退，腹痛消失，随访1 年。B 超复查淋巴结消失。此后，凡腹痛发热原因不明者， B 超探查腹腔后淋巴结作为常规检查项目之一。
　　病因分析腹膜后淋巴结肿大， 传统观念首先考虑恶性肿瘤转移或淋巴瘤。本文统计资料表明，情况并非如此。在青年组中，非恶性肿瘤24 例占88. 9 % ，中年组占50 %。只有在老年组绝大多数才是恶性肿瘤。根据病因分析如下。
　　(1) 伤寒腹膜后淋巴结肿大在青年组中占首位。全部有高热， 其中1 例伴腹水、肝脾肿大， 外周血白细胞及血小板减少， 酷似恶性组织细胞病， 治疗后异型淋巴细胞消失， 血培养转阴。肿大的腹膜后淋巴结全部恢复正常。
　　(2) 组织细胞性坏死性淋巴结炎本病临床少见，容易误诊。尤以肠系膜或腹膜后淋巴结肿大而浅表淋巴结不大者更易误诊。本病好发于青少年。80 %在30 岁以下。本文4 例均发生在青少年。淋巴结病理检查可见特征性坏死，即淋巴结呈广泛性凝固性坏死，无中性细胞浸润为其特点。在皮质区，可见广泛细胞坏死， 留下大量碎片， 称坏死样碎片。本文4 例临床表现持续高热(39～40 ℃) ，其中1 例高热持续半个月。外周血象白细胞2 例正常，2 例减少。B 超常规探查腹膜后淋巴结，发现大小不等肿大淋巴结，病理证实诊断。本病病因可能与病毒感染有关，或病毒感染诱发自身免疫反应，认为是超敏反应性淋巴结或为轻型的胶原性疾病。抗生素治疗无效。本文3 例用萘普生，1 例用强的松治疗后，体温正常，淋巴结肿大全部消失。
　　(3) 腹膜后非特异性慢性淋巴结炎本病病因复杂， 中青年为多发年龄， 占本文14. 2 % ， 其发病机理是相应引流组织及器官的慢性感染以及组织破坏性产物的吸收，均可波及引流区域的淋巴结，导致慢性炎症。慢性淋巴结炎的表现复杂，包括淋巴结内的各种反应性增生，如慢性弥漫性淋巴细胞增生，滤泡性增生，窦组织细胞增生等。诊断本病需要排除特异性淋巴结炎或淋巴结病， 如淋巴结结核、系统性红斑狼疮、淋巴瘤等。不能凭一次穿刺活检作出诊断。作者观察到2 例穿刺活检诊断为慢性淋巴结炎而和临床表现不符。经手术淋巴结摘除，病理报告证实淋巴瘤。总之，诊断本病要慎重，要较长时期随访观察。
　　(4) 胃癌本病占恶性肿瘤的首位， 均发生在中、老年组。其中2 例胃镜报告为慢性浅表性胃炎，和临床表现不符，逐作B 超腹膜后及胃壁扫描，发现腹膜后淋巴结肿大，再次作胃镜粘膜活检诊断为胃癌，手术病理证实为胃底腺癌。本文提示: 凡临床疑为胃癌而胃镜未能发现病灶， 可作B 超探查腹膜后淋巴结及胃壁粘膜结构和相应淋巴结。称谓“立体式”检查，以期发现胃癌病灶。
　　(5) 慢性肝炎慢性肝炎淋巴结肿大多系病毒性肝炎肝外病变， 可见于颈、腋及腹膜后等。本文5 例腹膜后淋巴结肿大，均同时有颈淋巴结肿大，随肝功能恢复而逐渐缩小最后消失。对中老年患者，要排除恶性疾病可能。尤其是胃、结肠、胰腺等癌肿转移至腹膜后淋巴结。
　　(6) 腹膜后淋巴结结核本文5 例均为肠结核引起， 有大小不等肠系膜淋巴结肿大或钙化灶。肠镜活检证实， 抗痨治疗有好转。其中1 例上呼吸道感染入院。经治疗临床症状消失但血沉持续升高。B 超常规腹膜后扫描，发现腹膜后淋巴结肿大且肠系膜上有大小不等淋巴结，此外尚有散在钙化灶。从而作肠镜明确诊断。此例提示凡有原因不明而血沉持续升高者， 应用B 超或CT作腹膜后扫描， 作为常规检查项之一。本文5 例经正规抗痨治疗后， 肿大之淋巴结均逐渐减少、缩小或遗留成钙化灶。
　　腹膜后淋巴结肿大伴随症和病因及年龄之间的关系 可见， 青年人以发热为多见， 老年人以腹痛为多见， 病因中老年组的恶性肿瘤为20 例， 占老年病例的80 %;青年组中的恶性肿瘤仅3 例只占11. 1 %。而中年组恶性肿瘤与其它良性疾病各占一半。因此在腹膜后淋巴结肿大的病例中青年人首先考虑炎症， 而老年人应先排除恶性肿瘤之可能。对发热、腹痛、消瘦、贫血、肝肿大等原因不明者，应及时作B 超、CT、磁共振等仪器探查腹膜后淋巴结，特别在老年人可能为病因诊断提供依据。