胆管良性狭窄的详细治疗方案

时间 : 2009-06-25 14:20:43 来源：生活周报

[摘要]

对于大多数损伤性胆管狭窄的病例，胆管-空肠吻合术是远期疗效最为确切的胆道重建术式。保留Oddi括约肌的胆管修复手术包括胆管对端吻合和自体带血管蒂的组织瓣修复术。

　　对于胆总管中段的局限性狭窄、胆管壁及周围组织瘢痕增生轻、近远端胆管口径差异较小的患者也可以采用狭窄段胆管切除后胆管对端吻合术。对于狭窄段较长的胆管切开后，局限性胆管缺损可以考虑用自体带血管蒂的组织瓣进行修复，适用的替代性组织包括胃浆肌瓣、空肠浆肌瓣、脐静脉瓣和胆囊瓣。但由于缺乏大宗病例的长期随访结果，这种修复技术的确切治疗价值尚待进一步评估，需严格掌握其手术适应证。

　　对于难以重建的肝段或肝叶胆管损伤以及继发区段性肝坏死、肝脓肿或肝管结石病例，可将病变胆管与受累区段肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病的患者，肝移植可能是惟一有效的手段。

　　内镜和介入技术在医源性胆管损伤诊治中的应用逐渐增多，但是对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。只有少数没有组织缺损的轻微胆管损伤，内镜下十二指肠乳头切开和放置支架可以作为其确定性治疗方法。内镜和介入技术在损伤性胆管狭窄治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染以及手术后复发性胆管狭窄的处理。

　　肝外胆管狭窄修复术　所有患者均应手术治疗，对少数全身情况差者宜先积极非手术治疗（见胆管结石与胆管炎），以作好术前准备。

　　1、对早期新鲜胆管伤，狭窄段不长，可对端吻合，支撑引流1年以上，但远期效果多不满意。不能对端吻合者，条件允许，可行各种类型的胆肠吻合，但以胆管-空肠Roux-Y吻合多用。

　　2、对损伤性狭窄的晚期患者或胆道炎症所致的原发性胆管狭窄者，也行胆肠吻合术，解除胆道梗阻（见胆管结石与胆管炎）。

　　3、对肝门处狭窄，尤其是双侧肝管开口狭窄，应解剖肝门，显露狭窄处以上2cm肝管，或作肝方叶部分切除显露。切开时应跨过狭窄上下端，必要时予以整形，扩大胆管腔，甚至需要切开胆（肝）总管、左或（和）右肝管，与Y型空肠侧-侧或端-侧吻合，要求尽可能取净近端胆管内结石，提高手术效果。

　　胆管狭窄修复术　4、肝外胆管狭窄者，可用带血管蒂游离空肠或胃片予以修复。

　　5、对原发性胆管狭窄、肝脏病变局限、严重者，可行肝部分切除，常为肝左外叶切除。

　　6、如多处病变、伴有结石、肝实质损害严重，单纯胆肠吻合不能达到目的时，则需采用上述联合手术。

　　7、极少数确定性修复不可能时，狭窄段可用U形管长时间支撑固定，或采用各式气囊导管扩张狭窄段胆管。

　　手术时机的选择：①术中发现的损伤，应及时妥善处理；②术后近期出现黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术；③对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超、CT、ERCP等，明确病变程度及范围后，择期行确定性手术。

　　术方式的选择：对医源性胆管狭窄采用的狭窄疤痕切除、胆管对端吻合术，由于其再狭窄率高，近年已放弃不用。采用狭窄段纵行切开后，用带血管蒂空肠瓣、胃壁瓣、圆韧带等行修复，文献偶有报道，可根据情况选择使用。现多采用狭窄近端胆管空肠Roux-en-Y吻合。

　　支撑管保留时间：若为胆管对端吻合，吻合满意，吻合口大，血运良好，可于6～8周后拔管；若为空肠瓣、胃壁瓣等修复，宜保留半年；胆肠吻合术后若近端胆管细小，吻合口小，炎症重，宜支撑半年以上，反之则3个月后造影，无纤维性缩窄即可拔管。

　　目前针对医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的治疗尚存在许多问题有待研究解决。寻求能正确判断胆管损伤后局部病理状态以准确把握确定性修复手术时机的方法，改良保留Oddi括约肌的胆管修复术式，并采用循证医学的方法评价其治疗效果，建立针对胆管损伤修复的规范化转诊模式和技术准入制度，将有助于进一步提高医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的外科治疗效果。