肠系膜上动脉栓塞的案例分析

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组8例，男6例，女2例。年龄41～73岁，平均51.6岁，病程2h～2天，平均12.8h。伴有房颤6例，其中风湿性心脏病4例，冠心病2例。2例原因不明，其中1例系肾结石行体外震波碎石后突发腹痛，考虑动脉硬化斑块脱落所致。

　　1.2  辅助检查  所有病例均行彩超检查，其中5例可探及肠系膜上动脉栓子，3例显示不清。3例行增强CT检查，其中1例另行肠系膜上动脉DSA造影确诊。所有病例均查血常规，1例WBC 15×109/L，余WBC均＞20×109/L。

　　1.3  治疗方法  本组病例均在全麻下行上腹正中绕脐下切口入腹，探查肠管及肠系膜血运，若有肠坏死则先切除已完全坏死的小肠，暂不吻合；向前上方拉提横结肠，在曲氏韧带右侧约4cm处斜行切开系膜，显露该处肠系膜上动脉，套带后纵行切开动脉壁，用3F或4F的Fogarty导管向上、下插入分别取栓后，5-0～6-0滑线缝合动脉切口；开放后观察并确定小肠血运情况，从而确定小肠吻合部位。本组术前即积极输液，术中尤注意水、电解质的补充及纠正酸中毒等抗休克处理，术后给予补充营养、扩张血管、抗凝、抗感染等处理。

　　2  结果

　　所有病例均取栓成功，1例病变广泛且肠缺血严重者，开放后心率持续超过200次以上，血压无法维持，遂改为夹闭肠系膜上动脉，间断开放并积极补液、利尿、纠酸、抗休克，持续近2h，仍无法持续开放动脉，家属坚决不同意行全小肠切除，最后签字选择结扎动脉回病房，当晚病人死亡。余7例均完成手术，其中切除小肠1例约50cm，1例约1.2m，1例约1.5m，1例仅保留小肠1.5m，3例未行肠切除术，术后送ICU监护。3例于术后第2天出现急性肾衰竭，经床旁透析处理，1例逐渐恢复，2例因先后继发心力衰竭、呼吸窘迫而死亡。余均顺利出院。

　　4例随访3个月后失访，1例6个月后失访。除1例开始有腹泻4～8次/d，约2～3个月后变为2次/d，可正常工作，余4例均未见远期并发症。

　　3  讨论

　　急性肠系膜上动脉栓塞临床虽不常见，但却是一种极危重的急腹症，病死率极高。早诊断、早手术是改善病死率的关键。我科至今救治8例该病患者，结果相对满意，现将相关诊治体会总结如下。

　　3.1  尽量争取早期诊断  急性肠系膜上动脉栓塞是一种临床少见病，但大多数患者具有特征性表现，即Bergan三联征（突发的脐周或上腹部剧烈疼痛症状与较轻的腹部体征不符、器质性心脏病尤其伴有房颤者、强烈的胃肠道排空症状），白细胞＞20×109/L，便应该高度怀疑此病。早期行肠系膜上动脉彩超检查多可协助诊断。若出现鲜血便及腹胀、腹膜炎，则彩超便很难显示，需立即行增强CT或动脉造影检查来确诊。另外，对于暂时无法进行确切的辅助检查、又高度怀疑此病的患者，应每20～30min检查1次腹部情况，只要出现轻微的腹膜刺激征，我们就主张积极的行剖腹探查确诊，以免出现肠坏死及严重的全身中毒症状。总之，笔者认为本病属危重急腹症，患者本身多不存在延误就诊的情况，接诊医生提高对本病的认识及警惕性，积极进行相关检查是实现早诊断的关键。

　　3.2  选择最佳治疗方案  目前一般文献报道该病的存活率为10%～45%，Bergan的疗效最佳，存活率为45.5%，其中只做肠切除者为18.2％，行取栓术者为72.2％［1］，所以只有早期积极行手术取栓才是最佳的治疗方法，而非手术治疗者则几乎难逃厄运。但我国多数地区、多数医生，尤其基层，仍采用肠切除治疗本病，严重影响了救治效果。笔者认为重视并推广取栓技术是保证早手术获得良好效果的前提，对于暂时无法开展取栓手术的医院，则应积极、快速地将患者向上级医院输送，以免影响治疗效果。