肠系膜上静脉血栓的诊断

　　肠系膜上静脉(SMV)血栓形成的临床表现和体征无明显特异性，术前要明确诊断比较困难，绝大部分的患者是通过剖腹探查得到证实。结合我院4例患者的临床资料，提出以下几点诊断依据：(1)进行性加重的腹痛和腹胀。腹痛大多呈绞痛，患者难以忍受，往往伴有频繁的恶心、呕吐。腹痛以全腹痛为主，无固定性，继而出现的腹胀常提示由于血供障碍所致的肠麻痹存在，腹胀明显者全腹可膨隆。(2)腹膜刺激症状。患者有压痛及反跳痛，但腹肌紧张不甚明显，与其剧烈腹痛的主诉不相符，尤其是妇女或老年人，表现为全腹软，甚至无肌卫。(3)肠梗阻的症状。除腹痛、腹胀、恶心、呕吐外，病程后期肠鸣音减弱甚至消失。腹部X光平片一般无特殊的阳性发现，血便少见。(4)腹腔穿刺可见血性腹水。穿刺往往作为手术探查的重要依据，因此具有重要意义，但需要与出血坏死性胰腺炎、某些妇科疾病等鉴别。(5)中老年患者，有肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。
　　SMV血栓形成的临床表现是随着病变的发展而产生的。血栓一旦形成，不管是由SMV主干向远端蔓延，还是由小肠系膜静脉的血栓向SMV主干蔓延，首先影响静脉回流，造成受累肠段的充血、渗出、水肿，甚至出血。当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免。与肠系膜上动脉栓塞症相比，SMV血栓形成有一个较长的过程，其临床表现也不如前者急剧和凶险。因此在手术时机的选择上要谨慎，过早或过晚手术都会带来严重后果。本组有1例在发病后1 d剖腹探查，由于血栓形成尚未定型，给术中小肠切除范围的判断带来很大困难，术后3 d再手术时小肠已大量坏死，并伴有中毒性休克，显然在手术时机上又过晚，手术风险极大。因此根据我们的经验，对怀疑SMV血栓形成的患者早期可在抗凝等对症治疗中严密观察24～48 h，如病情无好转，一旦腹腔穿刺有血性腹水，宜及时考虑剖腹探查，千万不可等到肠管大量坏死，患者呈现中毒性休克甚至急性肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合征出现再手术，则预后不佳。
　　SMV血栓形成的患者大部分为中老年病人，术后的正确处理对疾病的康复甚为重要。一般来讲，术后应继续应用小剂量抗凝治疗3～5 d，防止血栓的再形成并动态监测血小板计数和出凝血时间。除抗炎、全身支持和维持水电解质平衡外，应重视对成人呼吸窘迫综合征和肾功能衰竭的预防和治疗。肠瘘是术后一个主要并发症。本组1例由于残留肠壁高度水肿、血供不良造成高位小肠瘘，再次手术难以修补，仅能将此段小肠移至切口处进行持续负压吸引，并配以全胃肠外营养(TPN)和生长抑素与生长激素治疗，近1个月才闭合。短肠综合征也是SMV血栓形成术后的常见并发症。本组2例术后小肠存留不足100 cm。我们在治疗中早期根据患者的需要和消耗，每天补充热量达2000卡左右，并定期补充白蛋白，通过周围静脉置管行TPN，当肠道功能开始恢复又辅以肠内营养，经过近1个多月才逐步过渡到正常饮食。出院时患者体重与发病前无明显减轻，因此可以说明TPN对保证患者的营养补充，防止负氮平衡，增强免疫功能，减少其他并发症的发生具有重要意义，值得应用。